Kartlegging: Fall fra helsebygg

Ukom anbefaler at alle kommuner og helseforetak sikrer vinduer og rekkverk i sine hensebygg. Det kan redde liv.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har siden oppstarten 1. mai 2019 mottatt sju meldinger om fall fra høyde i helseinstitusjoner med fem omkomne og to alvorlig skadet.

Ukom har ikke undersøkt årsaksforholdene i hver enkelt hendelse. Det at denne typen fallulykker forekommer, viser hvor viktig det er å rette oppmerksomhet mot fysisk sikring. Fysisk sikring må ses på som en del av den helhetlige og gode helse- og omsorgshjelpen.

Institusjon
Beskrivelse:
Sikringsmekanisme
Råd fra institusjonen
Somatisk sykehus Fra vindu i 3. etg., død. Nei  
Somatisk sykehus  Fra vindu i 3. etg., alvorlig skadet. Nei  
Somatisk sykehus  Fra vindu i 4. etg., død. Ukjent  
Sykehjem Fra veranda med et vanlig 100 cm høyt rekkverk og døde. Nei Montere forhøyet rekkverk til 120 cm.
Sykehjem Fra et 30 cm smalt sidevindu i 2. etg., død. Nei Montere sikring som kun tillater luftestilling.
Sykehjem Fra altan med vanlig rekkverk, død. Nei  
Psykiatrisk sykehus Fra et 24 cm smalt sidevindu, falt over 6 meter, alvorlig skadet. Nei Montere sikring som kun tillater luftestilling. 

 Tabell 1: Ukom har mottatt sju meldinger om alvorlige fallhendelser.

Antall dødsfall per år som følge av fall og hopp fra høyde i norske helsebygg er ukjent. Et forsiktig anslag tilsier at minst ti dødsfall årlig kunne vært unngått dersom vinduer og balkongrekkverk var tilstrekkelig sikret.

Ofrene i disse ulykkene er gjerne demente, psykotiske pasienter eller pasienter med alvorlig somatisk sykdom, som i sin forvirring ser på et vindu eller balkong uten sikkert rekkverk som en vei ut.

Alvorlig hendelse på UNN

Gjennom dialog med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) ble Ukom gjort oppmerksom på en alvorlig hendelse fra 2017 der en pasient klatret ut av vinduet og pådro seg alvorlige fallskader. UNN gjennomførte en hendelsesanalyse, og monterte vindussperrer på alle vinduer i de aktuelle pasientrommene. Vindussperren gjør at vinduet kan åpnes i luftestilling, men man trenger en nøkkel for å åpne det fullt. 

UNN foretok i august 2019 en uformell undersøkelse av vindussikring ved norske sykehus og fant ingen andre sykehus som systematisk hadde montert vindussperrer på alle pasientrom over 2. etasje.

Umiddelbare tiltak må til

Etter mal fra UNNs kartlegging av sykehus har Ukom kontaktet fem tilfeldig utvalgte sykehjem fra ulike landsdeler:

  • To sykehjem har hatt hendelser og har nå sikring av vinduer og sikrere rekkverk.
  • Tre sykehjem har ikke hatt hendelser og har ufullstendig sikring.

Det er sannsynlig at mange helsebygg har ufullstendig sikring. Ukom mener at tiltak må iverksettes for å unngå alvorlige skader og dødsfall.

Med svært enkle og billige tiltak kan disse tragediene forebygges. Ukom valgte derfor nylig å sende ut en pasientsikkerhetsmelding. Dette innebærer at vi ber alle kommune- og sykehusledere om å sikre vinduer og balkongrekkverk i sine helsebygg.


En pasient tok seg ut gjennom et 24 cm bredt luftevindu i 2. etasje. 

Bilde med montert vindussikring på UNN. 

Til toppen