Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost.

Les rapporten i pdf her. 

Innhold: 


Undersøkelse og rapport

 


Innledning

 


Hendelsesforløpet

Hendelsen

Dagene på sykehuset


Pårørendes historie

Hvem var Hanna?

Den siste innleggelsen


Hva kan vi lære av undersøkelsen

 


Skjermingsenhetens utforming  

Skjermingsenhetens utforming

Fysiske forholds betydning for behandlingsmiljøet

Kontrollkommisjonen og velferdskontroll 

Godkjenning av institusjoner for tvungent psykisk helsevern

Vedlikehold og renhold

Ukom sine vurderinger knyttet til fysiske forhold på skjermingsenheten


Organisering av arbeidet 

Hanna møtte nytt miljøpersonale og leger nesten hver dag

Kompetanse hos de som deltok i behandlingen av Hanna

Relasjonenes betydning

Personalskifter og skifte av behandlere

Ukoms vurderinger knyttet til organiseringen av arbeidet ved avdelingen


Miljøbehandling

Planlagt miljøbehandling

Krav og grenser

Hvorfor varierte krav og grenser?

Ukoms vurderinger knyttet til miljøbehandling  


Betydningen av utviklingshemming for omsorg og behandling

Hannas medfødte sårbarhet 

Fatale utfall knyttet til Cisordinol

Diagnosen var dårlig kjent

Ukoms vurderinger knyttet til oppfølging av pasienter med utviklingshemming  


Medikamentbehandlingen

Hannas basismedikasjon ga ikke tilstrekkelig effekt 

Hanna fikk injeksjoner med antipsykotika og benzodiazepiner

Ukom sine vurderinger av legemiddelbehandlingen og håndtering av risiko  

Hadde Hanna evne til å samtykke til legemiddelbehandling? 


Obduksjonsfunn og dødsårsak

Toksikologifunn og sakkyndig uttalelse

Et uventet legemiddelfunn

Ukoms vurderinger knyttet til medikamentbehandling og dødsårsak


Tilrådinger

Fysiske forhold på skjermingsenheten og skjermingspraksis

Tilråding: Systematiske befaringer knyttet til fysiske forhold må gjennomføres i skjermingsenhetene

Hvordan kan man unngå husblindhet?

"I pasientens fotspor"

"15 steg inn"

Tilråding: Skjermingspraksis må diskuteres jevnlig

Hvordan kan tverrfaglige arenaer for diskusjon om skjerming etableres? 

Somatisk observasjonskompetanse i psykisk helsevern

Hvordan implementere nasjonale faglige råd?

Sykehusets egne lærings- og forbedringspunkt


Metode- og analysebeskrivelse

Metodevalg

Analyse og årsakssammenhenger

 


Referanseliste

 


Foto: Ukom

Les rapporten i pdf her.