PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.
1
Om bekymringen
2
Kontaktinfo
3
Oppsummering
4
Bekreftelse

Min rolle er:

Hva gjelder det?
melding om alvorlig skade eller dødsfall (lovpålagt)
bekymring om alvorlige forhold som truer pasientenes sikkerhet
bekymring om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen

Hva er rollen din?

Hvilken tjeneste eller institusjon gjelder meldingen for?
Sykehus
Hjemmetjenesten
Bofellesskap/omsorgsbolig
Sykehjem
Fastlegekontor
Privat helsetjeneste
Samhandling mellom flere tjenester
Usikker / gjelder ikke en spesiell tjeneste
Annet

Kommune meldingen gjelder

Her fyller du inn kommunenavnet til kommunen der hendelsen eller det bekymringsverdige forholdet finner sted.

Hva gjelder bekymringen?

Hvem andre er kjent med bekymringen din?
Den/de bekymringen gjelder
Pasient/brukerombud
Helsepersonell
Helsetilsynet/Statsforvalterne
Annet
Hvem andre kjenner til forholdet?
Arbeidstilsynet
Helsetilsynet/Statsforvalterne
Ledelsen på arbeidsplassen
Verneombudet
Bedriftshelsetjenesten
Tillitsvalgt
Andre
Usikker / Vet ikke

Hvilke tiltak er eventuelt gjennomført eller planlagt?

Kontaktinformasjon

Hvordan vi ivaretar ditt personvern.
– Skjemaet sendes kryptert for å ivareta ditt personvern.
– Vi bruker personopplysningene dine kun for å kontakte deg.
– Opplysningene dine blir ivaretatt i tråd med personopplysningsloven.
– Ukom har taushetsplikt. Det betyr at vi ikke deler opplysningene med andre.

Dere kan kontakte meg
Jeg ønsker å være anonym

Navn

Fødselsnummer

Det gjør det mulig for oss å kommunisere trygt med deg via digital postkasse.Les om digital postkasse

Telefonnummer

For at vi skal kunne ringe deg og følge opp saken
+47
Du har rett til innsyn og til å få uriktige opplysninger korrigert eller slettet.
Du kan klage til Datatilsynet hvis du mener opplysningene dine blir behandlet feil.

Ved å være anonym har ikke Ukom noen måte å kontakte deg på for å følge opp saken med deg direkte.

Vi er likevel glad for at du velger å melde. Det du melder vil kunne bli brukt i undersøkelsene våre for å bidra til bedre helse- og omsorgstjenester for pasienter/pårørende og helsepersonell.

Oppsummering

Type melding

Endre

Hva er rollen din?

Endre

Kommune

Endre

Tjeneste/institusjon

Endre

Navn på institusjon

Endre

Hva gjelder bekymringen?

Endre

Hvem andre er kjent med bekymringen din?

Endre

Hvem andre kjenner til forholdet?

Endre

Tiltak gjennomført/forsøkt gjennomført

Endre

Ditt navn

Kim Nordmann

Endre

Fødselsnummer

110583 12345

Endre

Telefonnummer

91234567

Endre

Takk for at du valgte å melde fra til oss!

Din melding vil bli lagt inn i vårt system og vi vil følge opp med deg.

Vi kontakter deg i løpet av de nærmeste arbeidsdagene for å avtale et tidspunkt det passer for deg å snakke med oss.

I all vår videre kontakt med deg vil vi ivareta personvernet ditt.

Hilsen oss i Ukom.

Tilbake til forsiden
!

Et eller flere felt har ikke blitt utfylt. Vennligst fyll inn disse feltene, da det er informasjon vi trenger for å behandle saken.