PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.

Legemiddelhåndtering

Saksnummer: Sak 20-00689

Hensikten er å få fram hvordan kommunene kan sikre trygg bruk av legemidler hos brukere av sine helse- og omsorgstjenester.

Ukom har besluttet å undersøke legemiddelhåndtering i én utvalgt kommune. Formålet med undersøkelsen er å få fram hvilke områder som innebærer risiko for pasient- og brukersikkerheten. I tillegg ønsker Ukom å undersøke hvordan helsepersonell kan sikre trygghet og kvalitet i håndtering av legemidler.

Vi har mottatt flere titalls varsler om alvorlige hendelser knyttet til håndtering av legemidler. Disse handler om at medisiner er gitt til feil pasient, i for høy dose, at medikamentet er forvekslet eller at bruken ikke blir evaluert.

Utfallet har i mange tilfeller vært fatalt.

En stor del av varslene gjelder alvorlige hendelser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Databearbeidelse- og analyse

Ukom har nå gjennomført intervjuer med klinisk helsepersonell om hva de erfarer er sårbarheter og årsaker til at det kan skje feil i legemiddelhåndteringsprosessen. Mange trekker fram tidsknapphet og samhandling som viktige pasientsikkerhetsrisikoer. Det er et viktig funn at helsepersonell tilpasser seg rammebetingelsene og strekker seg langt for å avverge at det skjer feil. Vi er nå i ferd med å analysere dataene vi har samlet inn. Målet med undersøkelser er å gi et grunnlag til forbedring av pasientsikkerheten ved legemiddelbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Datainnsamling

Oppstart

Ukom er i gang med datainnhenting. I tiden fremover innhentes relevante dokumenter og aktører i utvalgt kommune blir intervjuet.