HSSIB løfter frem vanskelige saker og områder der det offentlige helsevesenet svikter eller i ytterste fall dekker over egne feil.
– Vi er organisert med en armlengdes avstand til den offentlige helsetjenesten, gjennom loven The Health and Care Act of 2022, sier Rosie Benneyworth, direktør for HSSIB.
Loven innebærer at pasienter, pårørende, helsepersonell og offentlighet i England har en sterk og uavhengig stemme for pasientsikkerhet. HSSIB har et fagmiljø med dyp innsikt i hva som skal tas fatt i, som forstår mekanismene innen helsevesenet og hva som forårsaker feil.
– Med denne innsikten kan vi anbefale hvilke endringer som bør skje og løfte dette på nasjonalt nivå. Slik kan vi gi folk trygghet for at vi er en organisasjon som følger opp deres bekymringer og jobber for å forbedre systemet, sier Benneyworth, som er sikker på at dette vil føre til store forbedringer i britisk helsevesen.
– Vår jobb er å snakke om vanskelige ting slik at folk har tillit til at vi gjør uavhengige vurderinger og kan peke på problemer som må løses i helsevesenet. Det er også en trygghet for folk at vi står fritt slik at våre vurderinger ikke er påvirket av organisasjonene i helsevesenet. Anbefalingene vi gir vil vi løfte frem til vi blir hørt og vi går så høyt opp som vi trenger for å ivareta pasientrettighetene, understreker Benneyworth.
Hun får støtte av Carl Macrae, forsker og professor i organisasjonsadferd og psykologi ved
Universitetet i Nottingham. Forskningen hans kom med de første oppfordringene til etablering av et uavhengig undersøkelsesorgan, og han har fulgt forløperen til HSSIB og dagens organisasjon lenge.
– En uavhengig undersøkelseskommisjon er viktig fordi de har innsikt i systemene og strukturen og hva som skjer på alle de ulike nivåene i helsetjenesten. De som skal undersøke kritikkverdige forhold kan ikke selv være en del av eller regulere helsetjenesten, fordi de da havner i den umulige situasjonen at de må etterforske seg selv. Uavhengighet er veldig viktig for å bygge tilliten som trengs både internt i helsevesenet og blant pasienter, pårørende og folk flest. Den tilliten gjør at folk blir trygge på at de kan snakke åpent og bidra til å belyse saker slik at det blir systemlæring uten jakt på syndebukker, sier Macrae.
Han peker på at tillit er nøkkelen for å lykkes med nye måter å jobbe på, systemlæring og innovative løsninger i helsevesenet.
– Det er helt grunnleggende at det er tillit til de som undersøker kritiske forhold i helsevesenet. Både pasienter, pårørende og de som står i tjenesten selv må kunne stole på at den informasjonen de deler er konfidensiell. Den skal brukes til å lære av feil og forstå utfordringene i systemet, slik at innsikten og anbefalingene fra undersøkelsene blir bredt delt med alle nivåer i helsevesenet, sier Macrae.
En uavhengig undersøkelseskommisjon er ifølge Macrae en ny og innovativ tilnærming for helsevesenet, men han peker samtidig på at både luftfart og transport hatt dette i mange tiår. Der har de en lang og veletablert kultur for systematiske og uavhengige undersøkelser.
– Ideen er ny i helsevesenet og det er ikke tvil om at dette vil forbedre pasientsikkerheten, så lenge de er uavhengige. Samtidig har de ingen sanksjonsmuligheter slik som lovgivere eller regulatoriske myndigheter. Tillit og autoritet kommer av uavhengigheten og ekspertisen i organisasjonen, samt evnen til å se kritisk på saker, systemer og problemer på tvers av systemene som ingen andre plukker opp. I tillegg løfter undersøkelseskommisjonen inn en ny type ansvarlighet, der helsevesenet må demonstrere at de er en lærende organisasjon som ikke gjør samme feil om og om igjen, understreker Macrae.
Benneyworth er glad for av loven endelig er på plass, til fordel for landets innbyggere, og noterer seg at det er to land som leder an. Norge og England/Storbritannia er de eneste landene i verden som har egne lover som sikrer uavhengighet for sitt arbeid, selv om flere nasjoner har uavhengige undersøkelseskommisjoner.
– Vi har lært mye av Norge. Våre to organisasjoner deler og lærer og samarbeider. I det siste har vi lært mye om hvordan Ukom jobber med interessenter. Spesielt interessant har det vært å lære om refleksjonspanelene dere har. Dette har ført til at vi har endret vår driftsmodell og vi jobber med å etablere noe tilsvarende her, sier Benneyworth.
Fra HSSIBs perspektiv er det mye erfaringsoverføring mellom de to undersøkelseskommisjonene og Ukom har ved mange anledninger blitt invitert til England for å dele erfaringer fra arbeidet i Norge.
Benneyworth løfter frem flere aktuelle problemstillinger. Et eksempel er mental helse i befolkningen. Hun peker særlig på arbeidet Ukom har delt om integrering og flyktningehelse, og mener at dette er utfordringer for alle vestlige land og som må adresseres. Hun nevner også Lucy Letby-saken, der en sykepleier har blitt dømt for å ta livet av nyfødte. En annen sak; Martha Mills som trolig leder til «Martha´s rule» hvor en mors tilbakemeldinger og spørsmål om sin datter som var skadet i en ulykke ikke ble fulgt opp av helsepersonellet. Dessverre døde Martha og målet er at den nye ordningen gjør det mulig for pasienter og familier å få en ny vurdering av behandlingen, dersom de ikke er fornøyde.
– Lucy Letby-saken er en sak i rettssystemet. Men eksemplene går på hvordan vi fanger opp signaler fra flere hold og hvordan vi tar imot eller oppfordrer folk til å melde fra om ting de mener er feil. Og så må disse tilbakemeldingene blir fulgt opp av helsevesenet på korrekt nivå, sier hun.
Carl Macrae er enig. Han viser til at en utfordring innen helsevesenet er at medarbeidere er redde for å si fra, fordi de frykter sanksjoner i stedet for læring og konstruktiv respons for forbedringer.
– Hendelser og feil er virkelig en av grunnene til at vi trenger uavhengighet i undersøkelser for å skape en kultur i helsetjenesten med rom for læring som virkelig oppmuntrer folk til å åpne opp, slutter Macrae.