Ukom støtter utvalgets forståelse av at varselordningen skal bidra til kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten, og at formålet med ordningen skal være læring og forbedring. Ukom har siden vi ble etablert, savnet en tydeligere formåls- og rolleavklaring for varselordningen. Men vi støtter ikke forslaget om å oppheve Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, og avvikle ordningen med sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold. Vi mener at det er behov for to ulike systemer: et system med tilsyn og kontroll med forsvarlighet og et system for sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold.
– Undersøkelser som skal bidra til læring og forbedring, kan ikke samtidig brukes til å gi sanksjoner til helsepersonell og virksomheter. I årsaksundersøkelser etter alvorlige hendelser er det viktig med trygghet for alle involverte. Det er kun mulig dersom de involverte kan forklare seg uten frykt for reaksjoner i ettertid. Dette gjør det nødvendig med to adskilte systemer, sier direktør i Ukom Pål Iden.
.jpg)
Ukom undersøker, ut fra et sikkerhetsfaglig perspektiv, alle nivå og alle aktører i helse- og omsorgstjenesten, også forvaltnings- og myndighetsnivået. Vårt oppdrag er å gi anbefalinger oppover i systemet, til lovgiver, departement, direktorat og tilsyn. Muligheten til å påpeke årsakssammenhenger og årsaksfaktorer i hele systemet forsvinner dersom undersøkelser av alvorlige hendelser blir lagt til et forvaltningsorgan som Helsetilsynet, slik varselutvalget foreslår.
Varselutvalget har hatt til hensikt å forenkle og effektivisere varselsystemet. Vi kan ikke se at utvalget har lykkes med det. Vi vurderer at forslaget vil føre til økte rapporteringskrav og mer byråkrati på flere nivå, uten at det resulterer i mer nasjonal læring. Vi støtter styrking av virksomhetenes ansvar for å gjennomføre egen-undersøkelser etter alvorlige uønskede hendelser. Dersom formålet med virksomhetenes undersøkelser skal være å oppnå læring og forbedring, ser vi ikke begrunnelsen for at Statsforvalterne skal kontrollere rapportene etter egen-undersøkelser. Det vil tvert imot kunne undergrave ønsket om reelle, åpne og lærende granskinger.
Ved den nylige gjennomgangen av statlig helseforvaltning under Helse- og omsorgsdepartementet blir det pekt på at underliggende etater bør rendyrke tre ulike roller: kunnskapsproduksjon, myndighetsutøvelse og tilsyn. Ukom tar til orde for at vi på pasientsikkerhetsfeltet bør ha en tilsvarende rolletydelighet. Ukom som en nasjonal, uavhengig undersøkelsesordning, ivaretar rollen som nasjonal kunnskapsutvikler rundt alvorlige uønskede hendelser, Helsedirektoratet vil gjennom sitt retningslinjearbeid være myndighetsutøver og tilsynsmyndigheten vil besørge tilsyn og kontroll.
Hovedpunktene er følgende:
- Det er behov for å avklare formålet med varselsordningen/meldeordningen
- En ordning for læring og forbedring må være uavhengig og sanksjonsfri
- Det er nødvendig å avklare hvilke hendelser som skal varsles, og hvem som skal kunne varsle
- Et nasjonalt register for alvorlige uønskede hendelser vil kunne bedre kvaliteten på det nasjonale pasientsikkerhetsarbeidet
– Vi oppfordrer alle som er opptatt av læring etter alvorlige uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten, til å sette seg inn i Varselutvalgets forslag og skrive høringssvar, sier Pål Iden.
Fristen for å gi høringssvar er 31. august.
Lenke til høringssvaret vårt: Høringssvar fra Ukom
Lenke til Varselutvalgets rapport: Fra varsel til læring og forbedring - regjeringen.no
Her kan du legge inn høringssvar: Høring - Varselutvalgets rapport - Fra varsel til læring og forbedring - regjeringen.no