Ukoms formål
Formålet er å undersøke alvorlige hendelser og alvorlige forhold i helse- og omsorgssektoren for å bidra til læring og styrking av pasient- og brukersikkerheten.
Oppdraget er hjemlet i en egen lov: Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Tre av de viktigste punktene i loven er
- Uavhengighet
- Ikke-sanksjonerende
- Streng taushetsplikt
1. Uavhengig
Ukoms undersøkelser er ikke påvirket av politiske eller administrative interesser. Ingen kan instruere Ukom i faglige spørsmål. Ukom velger selv hvilke alvorlige hendelser eller alvorlige forhold som skal undersøkes. Ukom velger også selv tidspunktet for og omfanget av undersøkelsene samt hvordan disse skal gjennomføres.
Vi kan undersøke alle aktører i helse- og omsorgstjenesten, også forvaltningen og det politiske nivået.
2. Ikke-sanksjonerende
Ukom skal identifisere bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser og alvorlige forhold som kan true pasient- og brukersikkerheten. Ukom skal ikke fordele skyld eller ansvar. Ukom er sanksjonsfri. Vårt oppdrag er knyttet til å bidra til læring og forbedring på nasjonalt nivå. Gjennom undersøkelsene våre peker vi på generelle sikkerhetsrisikoer i helsetjenesten.
3. Streng taushetsplikt
Ukom har svært streng taushetsplikt, på lik linje med medias kildevern. Det betyr at Ukom ikke oppgir navn på de vi snakker med eller intervjuer. Vi forteller ikke til noen, hverken ledere, politi eller tilsynsorgan – hvem vi har snakket med. Alle kan snakke trygt med oss.
Ukoms tilnærming
Ukoms undersøkelser tar som regel utgangspunkt i en eller flere alvorlige uønskede hendelser, med samme tematikk. Hendelsene blir undersøkt som referansehendelser for den tematikken de representerer på systemnivå. De blir på mange måter en døråpner inn til tematikken.
Ukom har utviklet en egen sikkerhetsfaglig undersøkelsesmetode. En viktig del av den er intervjuene vi gjør med involverte etter den alvorlige hendelsen. Vi snakker både med helsepersonell, pasienter og pårørende. Tilbakemeldingene vi får, er at det ofte er første gang de får fortelle om hendelsen når de snakker med Ukom.
Et annet viktig aspekt med Ukoms metode er at vi i våre undersøkelser jobber tett sammen med helsetjenesten, fagmiljø samt pasient- og brukerorganisasjoner. Det sikrer relevans og nytte.
Derfor ble Ukom opprettet
Statens undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten ble opprettet i 2019. Etableringen skjedde etter initiativ blant annet fra pårørende som hadde opplevd å miste en av sine nærmeste mens de var innlagt på sykehus. I etterkant etterlyste familiene bedre informasjon og åpenhet om hva som førte til disse dødsfallene.
De stilte spørsmål ved tjenestens evne til læring og forbedring. De etterlyste en uavhengig kommisjon, etter modell av Statens havarikommisjon, som kunne undersøke bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser i helsetjenesten på systemnivå.
Ukom har siden 2020 levert 22 rapporter basert på rundt 200 hendelser. Status på våre pågående undersøkelser oppdateres på nettsiden.