Fra enkeltfeil til systemlæring av alvorlige hendelser – en krevende oppgave for helsetjenesten
Tjenesten opplever ulike utfordringer med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Dette kan føre til at virksomhetene går glipp av viktig læring som kan forebygge tilsvarende hendelser. Det viser en ny rapport fra Ukom.