Ukom på farten september 2026

Digitalt/Oslo – Helseetaten i Oslo kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Første dag i september holdt Synnøve Serigstad, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring i Ukom, et innlegg for Helseetaten i Oslo kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester.

Den uken hadde Oslo kommune fokus på kvalitet og forbedringsarbeid.

Synnøve snakket om hvordan et systemperspektiv kan gi bedre læring når alvorlige hendelser skjer.

– Dette er et viktig tema, og vi er glade for å kunne bidra, sier hun.

– Tradisjonelt er det lett å lete etter én enkelt feil eller rotårsak som forklaring på en hendelse. Men alvorlige hendelser oppstår som regel gjennom et samspill mellom mange faktorer, som for eksempel organisering, arbeidsprosesser, teknologi, kompetanse, kommunikasjon og rammevilkår. Når vi undersøker hvordan disse faktorene påvirker hverandre, får vi et bedre grunnlag for læring, og for å forebygge lignende hendelser i fremtiden, sier Synnøve.

Fra 1. juli er det innført en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Dette gjør systemperspektivet enda mer aktuelt, fordi ordningen retter oppmerksomheten mot hvordan forhold i tjenesten samlet kan bidra til at alvorlige hendelser oppstår.

Du kan lese rapporten "Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser" her.

Drammen – Operasjonssykepleierne NSF nettverkssamlinger og seminardager

Rapporten «Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp» tar utgangspunkt i to alvorlige pasienthendelser der kreftpasienter ble operert uten at sykehuset hadde tilstrekkelig oversikt over deres samlede helsetilstand.

I september var Jon Espelid og Inger Økland, begge seniorrådgivere og granskere i Ukom, i Drammen for å presentere rapporten under Operasjonssykepleierne NSFs seminardager. Temaet i år var «Operasjonssykepleiespesialist, kjernekompetanse».

Rapporten beskriver at begge pasientene var vurdert som operasjonsklare, men mangelfull informasjonsflyt, uklart ansvar og sviktende preoperative vurderinger gjorde at viktig risiko ikke ble fanget opp. Den ene pasienten døde, mens den andre fikk en alvorlig skade.

Ukom anbefaler i rapporten blant annet at sykehus legger bedre til rette for systematiske og helhetlige pasientvurderinger, styrker de preoperative rutinene, tydeliggjør ansvarsforhold i komplekse pasientforløp og sikrer at forbedringstiltak understøtter helsepersonells kliniske skjønn.

Seminardagene i Drammen er en viktig arena for å diskutere rapportens funn, fordi operasjonssykepleiere er en del av den preoperative prosessen.

Stavanger – besøk fra England (NHS)

Erfaringsutveksling og læring på tvers av landegrenser. Ukom fikk besøk av Aidan Fowler, National Director of Patient Safety i NHS England og Miranda Hengehan og Tracey Herlihey fra samme organisasjon. 

Målet var å lære mer om den norske helse- og omsorgstjenesten, og hvordan vi arbeider med pasientsikkerhet. Norge ble nylig rangert som det beste landet blant OECD-landene i rapporten Global State of Patient Safety 2025 fra Imperial College London.

Ukom presenterte erfaringer fra våre undersøkelser, aktuelle utfordringer innen pasientsikkerhet og refleksjoner om hva som bidrar til gode resultater i Norge. 

SHARE – Centre for Resilience in Healthcare (UiS) ved Universitetet i Stavanger (UiS) presenterte og ga oss innblikk i ulike forskningsprosjekter, blant europeiske prosjektene Tools4Teams og Support4Resilience.

Besøket ble avsluttet med en åpen diskusjon om status, utfordringer og læring på tvers av land. Til tross for ulike helse- og omsorgssystemer ser vi mange av de samme utfordringene. Internasjonalt samarbeid og kunnskapsdeling er derfor viktigere enn noen gang, og det ble delt verdifulle perspektiver i gode samtaler. 

NHS England er en offentlig virksomhet som har ansvar for å lede og styre den nasjonale helsetjenesten i England (NHS), inkludert daglig drift og økonomi. 

Stavanger – andreårsstudentene sykepleie på UiS

Seniorrådgiver i Ukom Kristin Osland Lexow var innom hos andreårsstudentene på sykepleierutdanningen ved Universitetet i Stavanger. Tema var Ukoms erfaringer med pårørendeinvolvering med tanke på pasientsikkerhet.

Kristin brukte elementer fra flere av våre rapporter hvor vi har sagt noe om i hvilke situasjoner det er særlig viktig å lytte til pårørende. Det gir ikke bare et bedre bilde av pasienten og hans eller hennes behov, men det er også viktig å lytte til pårørende i de tilfellene hvor ting har gått galt. På den måten får vi et mer helhetlig bilde av hva som har gått galt.

– Ukom mener derfor at læring etter alvorlige hendelser må involvere pårørendeperspektivet, sier Kristin.

Å snakke om temaet pårørendeinvolvering for sykepleierstudenter, er særlig relevant siden dette er en yrkesgruppe som er tett på pasienten.

Du finner en oversikt over Ukoms rapporter her.

Oslo – Nettverkssamling for helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i fengsel og samarbeidspartnere

«Daniels» historie i Ukoms rapport «Mellom straff og helsehjelp – samhandling om psykisk syke i fengsel», viser hvordan personer med alvorlig psykisk sykdom i fengsel kan falle mellom ulike tjenester når samhandling, informasjonsdeling og oppfølging ikke fungerer godt nok.

Direktør i Ukom Andres Neset og seniorrådgiver Kristin Osland Lexow presenterte rapporten på nettverkssamling for helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i fengsel og samarbeidspartnere, i regi av Helsedirektoratet.

– Samarbeid og informasjonsflyt er fellesnevneren for mye av det vi setter søkelys på. De som vurderer behov for helsehjelp, er ikke de samme som observerer de innsatte i det daglige, og vi ser at det er flere forhold i grenseflatene som vi mener kunne bidratt til bedre pasientsikkerhet, sier Andres.

Innsatte kan også ha alvorlig psykisk sykdom som krever en annen type oppfølgning enn det den kommunale helse- og omsorgstjenesten er rigget til.

Nettverkssamlingen er en nyttig arena for Ukom å presentere sin rapport.

– Her møter vi ikke bare folk som jobber med å gi helsetjenester i fengsel, vi møter også lederne som har ansvaret for disse tjenestene. Vi treffer med andre ord en del av de som er absolutt mest relevante for denne rapporten, sier Andres.

Tønsberg – Helsesykepleierkongressen

Meldekultur og ytringsklima er viktige tema for helse- og omsorgstjenesten. Ukoms rapport «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser» viser at mange uønskede hendelser ikke blir meldt. En god meldekultur krever psykologisk trygghet, støtte fra ledere, og systemer som gjør det enkelt å melde fra, uten frykt for sanksjoner.

Assisterende direktør i Ukom, Åshild Vistnes van der Veen, var på helsesykepleierkongressen i Tønsberg for å snakke om dette.

Hun tok også med seg funn fra en annen av Ukoms rapporter, nemlig «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima». De to rapportene går hånd i hånd, og sistnevnte peker på hvordan et dårlig ytringsklima kan svekke pasientsikkerheten.

– Begge disse temaene er ferskvare. Dette er noe som må jobbes med hele tiden for å bli bedre på, helt på lik linje med andre forhold i helse- og omsorgstjenesten. Det er grunnmuren i pasientsikkerhetsarbeidet, sier Åshild.

På helsesykepleierkongressen treffer Ukom nærmest alle helsesykepleierne i Norge.

– Det er viktig for helsesykepleierne, som jobber med barn og unge, at de kan noe om viktigheten av å ha en god meldekultur, og et godt ytringsklima, avslutter Åshild.

Du kan lese mer i rapportene:

• Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser
• Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima

Husk at vi har læringsmateriell knyttet til hver enkelt rapport, som du kan bruke i ditt forbedringsarbeid. Du finner materiellet her.

Stavanger – UiS, etter- og videreutdanning innen granskingsmetodikk og Safety Investigations in Healthcare

Hvordan gjennomføre en god undersøkelse når alvorlige hendelser skjer i helse- og omsorgstjenesten?

Dette fikk fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring i Ukom, Synnøve Serigstad, fortelle studentene på Universitetet i Stavanger om, da hun ble invitert til å forelese for etter- og videreutdanningen innen granskningsmetodikk på UiS.

– Vi underviser veldig mye på universitetet, og på dette kurset bidrar vi hvert år. Jeg forteller om Ukom og vår metode, hvordan vi jobber med undersøkelsene våre og prinsipper for uavhengige kommisjoner, sier Synnøve.

Det er inspirerende å bli invitert inn i akademia for å dele erfaringer og kunnskap. Ukom setter stor pris på muligheten til å møte studenter som ønsker å lære mer om granskningsarbeid, pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Synnøve var tilbake på UiS i slutten av september, for å fortelle om involvering av pasienter, brukere og pårørende i undersøkelser.

Målgruppen var studentene på studiet «Safety Investigations in Healthcare».

– Hovedpoenget mitt var at hvis man skal lære noe av alvorlige uønskede hendelser, så må man ha med pårørendeperspektivet for å få full innsikt i det aktuelle forholdet. I de tilfellene hvor dette ikke er mulig, er det viktig å vite at man da ikke har et fullstendig bilde av saken, sier Synnøve.

Hennes forelesning var Ukoms første på dette kurset, men vi skal tilbake allerede i oktober.