Sammendrag

Hvordan blir pasientsikkerheten til innsatte med alvorlig psykisk lidelse i høysikkerhetsfengsler ivaretatt? 

Andelen innsatte med alvorlig psykisk lidelse i norske høysikkerhetsfengsler har økt over tid. Dette er en gruppe med sammensatte og langvarige behov, og som er særlig sårbare i et lukket fengselsmiljø preget av strenge sikkerhetstiltak og isolasjon. Mange har behov for spesialisert, koordinert og kontinuerlig helsehjelp. 

Undersøkelsen tar utgangspunkt i et varsel Ukom mottok om Daniel, en mann i begynnelsen av 20-årene som døde kort tid etter løslatelse fra et høysikkerhetsfengsel. Daniel hadde alvorlig psykisk lidelse og begrenset egenomsorgsevne. Året før fengsling var han flere ganger innlagt i tvungent psykisk helsevern. Etter siste utskrivelse avviste han helsehjelp fra både kommune og spesialisthelsetjeneste. Han ble dømt til ubetinget fengselsstraff for mindre lovbrudd, og den alvorlige psykiske tilstanden ble ikke fanget opp i rettsprosessen.  

Undersøkelsen viser at kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten kan ha begrenset informasjon om innsatte som kommer til fengselet. Når informasjonsgrunnlaget er mangelfullt ved innsettelse, blir muligheten for å planlegge et helhetlig og tilpasset soningsforløp for innsatte med alvorlig psykisk lidelse og store hjelpebehov svekket.

Under soning observerte fengselsbetjenter gradvis funksjonsfall og uvanlig atferd hos Daniel, og formidlet sine bekymringer videre til fengselshelsetjenesten. I møter med helsetjenestene framsto han avvisende, samlet og tildekkende. Undersøkelsen viser at kontaktflatene mellom innsatte og helsetjenestene ofte er få og korte, og at helsetjenestene i fengsel er preget av begrenset tilstedeværelse og prioritering av akutte behov. Dette gjør det krevende å fange opp gradvis sykdomsforverring, spesielt hos innsatte som isolerer seg eller avviser helsehjelp.

Undersøkelsen viser at oppfølgingen av innsatte med alvorlig psykisk lidelse i stor grad er fragmentert. Ansvar og oppgaver er fordelt mellom flere tjenester uten tydelig hovedansvar for helheten. Kartlegging og vurderinger skjer gjennom parallelle prosesser, og informasjon sammenstilles i begrenset grad. Ulik forståelse av taushetsplikt, få faste samhandlingsarenaer og svak informasjonsflyt bidrar til at viktige observasjoner og bekymringer ikke alltid utløser nødvendige tiltak.

Løslatelse er en særlig sårbar overgang. Korte tidsrammer for planlegging, manglende koordinering og uklare ansvarsforhold kan føre til brudd i oppfølgingen, spesielt når innsatte ikke ønsker videre helsehjelp eller samtykker til informasjonsdeling.

Samlet sett viser undersøkelsen at pasientsikkerheten for innsatte med alvorlig psykisk lidelse ikke alltid blir tilstrekkelig ivaretatt. Medvirkende faktorer som kan bidra til systemisk sårbarhet handler blant annet om rammer preget av knapphet på ressurser i alle tjenestene, variasjoner i organisering og kompetanse og begrenset styringsinformasjon for beslutningstakere. 

Historien om Daniel illustrerer at overganger i soningsforløpet framstår som særlig risikoutsatte.

Ukom kommer med tre anbefalinger til helsetjenestene som handler om 

• at fengselshelsetjenesten tar initiativ til strukturert samarbeid om sårbare innsatte i trepartssamarbeidet
• kompetanseheving om psykiske helsekonsekvenser som følger av soning i fengsel
• felles hendelsesgjennomganger etter alvorlige, uønskede hendelser

Ukom kommer i tillegg med fire læringspunkter til helsetjenestene som handler om

• behov for økt systematisk arbeid med relasjonsbygging og motivering hos innsatte med alvorlig psykisk lidelse, særlig de som avviser helsehjelp 
• regelmessig veiledning fra spesialisthelsetjenesten til fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen  
• betydningen av at rehabilitering og helsehjelp ses i sammenheng 
• samhandling rundt løslatelse av sårbare innsatte, og innsatte med korte soningsopphold

Formålet med undersøkelsen er å belyse forhold i helsetjenestene og kriminalomsorgen som kan ha betydning for pasientsikkerheten, og hvordan innsatte med alvorlige og sammensatte psykiske helsebehov blir fulgt opp i trepartssamarbeidet. 

I tillegg ønsker Ukom at undersøkelsen kan bidra til økt offentlig oppmerksomhet og diskusjon rundt når alvorlig psykisk lidelse innebærer at en person er for syk til å gjennomføre fengselsstraff.