Framgangsmåte for undersøkelsen

Ukom har i samarbeid med sikkerhetsfaglige miljøer utviklet et rammeverk for hvordan vi gjennomfører undersøkelser av alvorlige hendelser og forhold. Rammeverket beskriver hvordan vi følger med på aktuelle saker og tema, hvordan vi mottar og behandler varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige hendelser og forhold, og hvordan vi beslutter å starte opp en undersøkelse.

Videre beskriver rammeverket hvordan vi går fram når vi arbeider med en undersøkelse. Ukom innhenter nødvendige opplysninger og organiserer, analyserer og etterprøver funn, tolkninger og anbefalinger på en systematisk måte. Vår undersøkelse om helsetjenester til innsatte med psykiske lidelse er gjennomført i tråd med dette rammeverket, og undersøkelsen danner grunnlaget for rapporten med anbefalinger og materiell for læring og refleksjon. 

Ukoms undersøkelser tar som hovedregel utgangspunkt i én eller flere alvorlige, uønskede hendelser med bakgrunn i samme problemstilling. Når vi bestemmer oss for å starte en undersøkelse, bygger vi på en vurdering av relevans, representativitet, alvorlighetsgrad, systemrisiko og læringspotensial. Vi bruker forskning, statistikk, tidligere rapporter og annen tilgjengelig dokumentasjon som kunnskapsgrunnlag om temaet. Hendelsene blir undersøkte som referansehendelser for problemet de representerer på systemnivå. Ukom går inn i hendelser og alvorlige forhold som i prinsippet kan inntreffe hvor som helst. Vi er opptatt av hva det var som skjedde og hvordan dette kunne skje, ikke av hvor hendelsen skjedde. Gjennom undersøkelsene våre peker vi på generell sikkerhetsrisiko i helsetjenesten, ikke bare i den aktuelle virksomheten. 

Vi viser til lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 5, og at Ukom skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten med undersøkelsene er å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser (88). 

Ukom undersøker mulige medvirkende faktorer og eventuelle årsakssammenhenger, og vi utreder forhold som antas å ha betydning for å forebygge nye hendelser i helse- og omsorgssektoren. Målet vårt er å belyse hendelsen og temaet fra mange perspektiv. Vi vil peke på forhold som til sammen kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko og på forhold som kan gi læring, og med bakgrunn i disse utarbeider Ukom anbefalinger for å øke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Vi knytter funnene våre til dokumenterbare hendelser eller forhold/fenomener slik de kommer fram i intervjuer, skriftlig dokumentasjon eller faglitteratur. Vi drøfter også funn og innspill til anbefalinger med virksomhetene vi har undersøkt, Ukoms refleksjonspanel, med aktuelle fag-, forvaltnings- og kompetansemiljøer, yrkesorganisasjoner og pasient- og brukerorganisasjoner. Gjennom slik bred dialogaktivitet ønsker vi å sikre best mulig at undersøkelsen er relevant og nyttig. 

Datainnsamling og strukturering av datasett

Ukom besluttet i desember 2024 å starte en undersøkelse om hvordan innsatte med alvorlige psykiske lidelser blir fanget opp og ivaretatt i norske fengsler. I innledningsfasen innhentet vi fag- og forskningslitteratur, offentlige rapporter og aktuell informasjon fra kommune, spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorgen, og tingrett. Disse ulike informasjonskildene ga oss kunnskap som grunnlag for tema vi ønsket å belyse i våre intervjuer. Intervjuene ble i hovedsak foretatt i tidsperioden mars til september 2025.

Intervjuer er Ukoms viktigste metode for å innhente informasjon og få innsikt i hendelser eller tema. Ukom benytter en metode for gjennomføring av intervju, som bygger på det kvalitative forskningsintervjuet (89) og metoden KREATIV (90). Vi bruker en semistrukturert intervjuguide, der vi stiller åpne spørsmål rundt forhåndsdefinerte temaer. I denne undersøkelsen har vi brukt SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) som utgangspunkt for å designe undersøkelsen og intervjuguidene (91, 92). Dette rammeverket er utviklet spesielt til forbedringsarbeid på systemnivå innen pasientsikkerhetsområdet.

Vi har i alt gjennomført 24 individuelle intervju med ansatte og ledere på ulike nivå i kommune-, og spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Alle intervjuene ble gjennomført med minst to personer fra Ukom til stede, i tillegg til at det ble gjort digitalt lydopptak. De vi intervjuer får Ukoms personvernerklæring, samt at vi informerer om framgangsmøte dersom vi ønsker å benytte noe som blir sagt som sitater.

Daniels foreldre ble involvert i undersøkelsesprosessen gjennom fysiske møter, ved oppstart og i sluttfasen. 

For å få en brede datatilfangst utover intervjuer i tjenestene som var involvert i hendelsen med Daniel, gjennomførte vi tre fokusgruppeintervjuer med ansatte i kriminalomsorgen, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i et annet fengsel. Her kunne vi spørre om utvalgte tema fra de individuelle intervjuene. I tillegg har vi også hatt møter med helsepersonell, både sykepleiere og leger, i ytterligere fire fengsler.

Ukom har mottatt svært få varsler fra innsatte og pårørende til innsatte. Ukom innhentet derfor skriftlig informasjon fra landets Pasient- og brukerombud om antall henvendelser de har mottatt om fengselshelsetjenester, og hovedtrekk om tema i henvendelsene.

Vi har også intervjuet en tillitsperson for innsatte. For å bedre ivareta innsattstemmen har vi også gjennomført dialogmøter med interesseorganisasjoner for tidligere innsatte, og for pårørende til innsatte.

Til å analysere data benyttet vi AcciMap (93, 94). Dette er et analyseverktøy som gir mulighet til å skaffe en oversikt over arbeidssystemene vi har undersøkt, og se etter organisatoriske sammenhenger og medvirkende årsaker ut over de rent åpenbare når vi undersøker en alvorlig hendelse eller forhold. Verktøyet gir mulighet til å kartlegge ulike nivåer av årsakssammenhenger og strukturelle faktorer som kan påvirke pasientsikkerheten i organisasjonen eller system rundt pasienten. Det synliggjør også hvordan ulike aktører er involvert på forskjellige systemnivå (95). Vi brukte verktøyet STEP å skaffe oversikt over hendelsen med tanke på involverte aktører, og rekkefølgen av aktiviteter gjennom et tidsforløp (96).

Ukom har hatt digitale dialogmøter med relevante fagpersoner, forvaltningsmiljøer, kompetansesentre og yrkesorganisasjoner der vi har presentert hovedfunn fra undersøkelsen. I disse møtene har vi fått ytterligere opplysninger og innspill til undersøkelsen. Dialogmøtene ble i hovedsak gjennomført i perioden oktober 2025 – februar 2026.