Sammendrag

Rapporten tar utgangspunkt i pasienthistoriene til Bjørn og Ingrid, som begge ble operert mens de var under kreftbehandling. Historiene viser utfordringer som kan oppstå når pasienter skal gjennomgå planlagt kirurgi der flere aktører, nivåer og behandlingssteder er involvert.

Både Bjørn og Ingrid ble vurdert å være klarerte for operasjon, men sykehuset hadde ikke god nok oversikt over deres generelle helsetilstand, verken da beslutningen om operasjon ble tatt eller på tidspunktet for kreftoperasjonen. Den ene pasienten døde, og den andre fikk en alvorlig skade.

Formålet med undersøkelsen er å forstå hvilke forhold som påvirker helsepersonellets mulighet til å oppdage risiko før planlagte operasjoner og dermed sikre trygg behandling.

Vi har undersøkt rammene helsepersonellet arbeider innenfor, som ansvarsfordeling, informasjonsflyt og organisering av tjenestene.

Undersøkelsen viser at utredning av pasienter før behandlingsvalg og preoperative rutiner før operasjon ikke fungerte som de sikkerhetsbarrierene de er ment å være. Våre hovedfunn knytter seg til:

• vurdering av pasientens helsetilstand før behandlingsstart
• ansvar og informasjonsflyt i sammensatte behandlingsforløp
• preoperative rutiner
• forbedringstiltak
• geografi og funksjonsfordeling

Funnene gir et bilde av hvordan prosesser på flere nivåer – fra kliniske vurderinger til overordnede rammer – påvirket mulighetene til å fange opp risiko og sikre trygg behandling.

På bakgrunn av disse funnene anbefaler Ukom at:

• sykehus legger til rette for at helsepersonell kan gjøre en helhetlig og systematisk vurdering av pasientens helsetilstand før og under behandling
• sykehus utformer preoperative rutiner slik at helsepersonell kan oppdage endringer i pasientens tilstand og justere behandlingsplanen
• sykehus sikrer at helsepersonell har en felles forståelse for når det er behov for å tilegne seg journalopplysninger
• helseforetak og regionale helseforetak må sørge for tydelig ansvarsplassering i forløp som involverer flere behandlingssteder
• forbedringstiltak blir utformet slik at de støtter, og ikke svekker helsepersonells ansvar for å utøve klinisk skjønn

Rapporten vil være relevant for alle som har ansvar for forløpene til pasienter som skal gjennomgå planlagte operasjoner.

Oppbygging av rapporten

I kapittel 2 forklarer vi bakgrunnen for at vi valgte å undersøke disse hendelsene. Kapittel 3 inneholder Bjørn og Ingrids pasienthistorier. 

Kapitlene 4-8 handler om funnene vi gjorde i undersøkelsen.

Kapittel 4 beskriver forhold som påvirket hvordan helsepersonell forsto pasientenes tilstand. Dette handler om beslutningsgrunnlag og kliniske vurderinger i møte med pasienten.

Kapittel 5 handler om informasjonsflyt og samhandling mellom enheter og nivåer. Her beskriver vi hvordan ansvar, oppgavefordeling og bruk av journaldokumentasjon reduserte muligheten til å se pasientens utvikling i sammenheng.

Kapittel 6 belyser sikkerhetsbarrierer i den preoperative fasen og hvordan planlagte stopp-punkt ikke avdekket risiko.

I kapittel 7 ser vi nærmere på hvordan forbedringstiltak og styringssignaler påvirket handlingsrommet i tjenesten.

Kapittel 8 beskriver hvordan strukturelle forhold i helsetjenestens organisering, geografi og funksjonsfordeling forsterket risikoen og gjorde helhetlig oppfølging vanskeligere.

Anbefalingene beskrives i kapittel 9. Disse handler om faktorer som kan bidra til å oppdage og håndtere risiko hos pasienter, og de kan være utgangspunkt for refleksjon i forbedringsarbeid, som vist i kapittel 10.