Framgangsmåte

Vår undersøkelse er gjennomført i tråd med Ukoms rammeverk, og undersøkelsen danner grunnlaget for rapporten med anbefalinger og materiell for læring og refleksjon (66).

Ukom besluttet i januar 2025 å starte en undersøkelse for å kartlegge forhold som kan påvirke helsepersonellets mulighet til å oppdage risiko og sikre trygg behandling før planlagte operasjoner.

Datainnsamling

Vi innledet undersøkelsen med å innhente og gjennomgå aktuelle pasientjournaler fra spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Vi gjennomførte 56 individuelle intervjuer med ledere på ulike nivå, merkantilt personell, leger, sykepleiere og helsefagarbeidere i tjenestene, som hadde vært involvert i, eller hadde kunnskap om de aktuelle pasientforløpene. Vi hadde også samtaler med pårørende.

Intervjuene bygger på KREATIV-metoden, som benyttes for å innhente relevant og pålitelig informasjon (67). Vi benyttet en semistrukturert intervjuguide, tok lydopptak av alle intervjuene og systematiserte informasjonen i ettertid. Før publisering av rapporten har informantene fått mulighet til å gjennomgå sitater vi har brukt.

Vi har brukt SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) som rammeverk for undersøkelsen og til utforming av intervjuguidene (9). SEIPS er spesielt utviklet til forbedringsarbeid innen helse- og omsorgstjenesten, og bruker en systemtilnærming for å forstå og forbedre pasientsikkerheten.

Strukturering og analyse av data

På et tidlig tidspunkt i analysearbeidet utarbeidet vi et svømmebanediagram for å få oversikt over pasientforløpene og involverte aktører. Et svømmebanediagram viser hvordan en prosess fordeler seg mellom ulike aktører, roller eller systemer, og bidrar til å tydeliggjøre de konkrete funnene vi har gjort i undersøkelsen.

For analyse av data har vi brukt en kombinasjon av Murphy-diagram og AcciMap (68, 69). En variant av Murphy‑diagram er brukt for å strukturere og sammenstille sammenhenger i hendelsesforløp innenfor definerte pasientsikkerhetsrisikoområder i de to forløpene. AcciMap er brukt for å analysere hvordan faktorer, beslutninger og aktører på ulike nivå i systemet samvirker og påvirker hverandre. AcciMap‑analysen gir dermed en helhetlig oversikt over sammenhenger på tvers av klinisk praksis, organisering og styring.

Forankring

Vi har hatt personlige og digitale møter med relevante fagpersoner og fagmiljøer underveis i undersøkelsen.

Vi har hatt dialogmøter med:

• Den norske legeforening
• Norsk anestesiologisk forening
• Norsk forening for bryst- og endokrinkirurgi
• Norsk onkologisk forening
• Norsk urologisk forening
• Medisinsk fagavdeling i Legeforeningen
• Kreftforeningen
• Norsk sykepleierforbund (NSF)
• Anestesisykepleierne NSF
• Operasjonssykepleierne NSF
• Pasientsikkerhetsforskningsmiljøet i Helse Vest RHF
• Seksjon for gynekologisk onkologi, Stavanger universitetssjukehus

Vi har mot slutten av arbeidet med rapporten også gjennomført forankringsmøter der vi har presentert funn og anbefalinger for pårørende, ledere i sykehus og enkelte av informantene.

Vi har også i løpet av prosessen fått innspill fra Ukoms refleksjonspanel.

Bruk av kunstig intelligens i rapportskrivingen

I denne undersøkelsen er kunstig intelligens (Microsoft Copilot) brukt som et hjelpemiddel til strukturering av tekst og språkvask, og i utarbeidelsen av utkast til det engelske sammendraget. Verktøyet har ikke vært involvert i analyser, vurderinger eller utforming av funn. 

Ukoms oppdrag

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en statlig, uavhengig virksomhet som har fått i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Ukoms virksomhet er hjemlet i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten av 16.06.2017 nr. 56 (70).

Ukom skal utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger. Hensikten med undersøkelsene er å bedre pasient- og brukersikkerheten gjennom læring og forebygging av alvorlige hendelser.

Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, og vi etterprøver ikke enkeltstående kliniske beslutninger.

Ukom avgjør selv hvilke alvorlige hendelser eller hvilke alvorlige forhold som skal undersøkes, tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres.

Undersøkelsene gjennomføres i dialog med involverte parter, det vil si ansatte i helse- og omsorgtjenesten, pasienter, brukere og pårørende.

Ukom retter oppmerksomheten på hva som skjedde og hvordan det kunne skje, ikke hvor hendelsen skjedde. Rapportene til Ukom er offentlige, og de inneholder ikke referanse til enkeltpersoners navn og adresse. Det vurderes i hver enkelt undersøkelse om det refereres til sted for hendelsen.