English pages (EN) Sámegiel skovi (SA)
Se alle rapporter
Tre helsepersonell under operasjon

Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp

Referanser

Publisert 16. juni 2026

ISBN 978-82-8465-047-0

  1. Dekker S. Drift Into Failure. From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems. Boca Raton: CRC Press; 2011. 
     
  2. Rostoft S. Hvor går grensen for behandling - etikk og behandlingsbegrensninger: Norsk forening for geriatri [oppdatert 7.5.2025; lest 10.2.2026].
    Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/kQt9kBdS/hvor-g%C3%A5r-grensen-for-behandling-%E2%80%93-etikk-og-behandlingsbegrensninger/kreft-hos-eldre-(nfg) 
     
  3. DuMontier C, Loh K, Bain P, Silliman R, Hshieh T, Abel GA, et al. Defining Undertreatment and Overtreatment in Older Adults With Cancer: A Scoping Literature Review. Journal of Clinical Oncology 2020;38(22):2558-69. DOI: 10.1200/jco.19.02809
     
  4. Dekker S. Just Culture. Balancing Safety and Accountability. 1 utg. Boca Raton: CRC Press; 2012. 
     
  5. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, red. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000.
     
  6. Anand N. Are We Learning From Accidents? A Quandary, a Question and a Way Forward: Novellus; 2024. 
     
  7. Hollnagel E. Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Surrey; Burlington: Ashgate; 2014. 
     
  8. Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Ukom; 2025.
    Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter/systemperspektiv-i-gjennomganger-av-alvorlige-uonskede-hendelser/sammendrag 
     
  9. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh B, Gurses A, Alvarado C, Smith M, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Quality and Safety in Health Care 2006;15 (Suppl 1):i50-8. DOI: 10.1136/qshc.2005.015842 
     
  10. Weick K, Sutcliffe K. Managing the Unexpected. New Jersey: John Wiley and Sons; 2015. 
     
  11. Pakkeforløp på kreftområdet: Helsedirektoratet [oppdatert 14.10.2016; lest 18.2.].
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/generell-informasjon-for-alle-pakkeforlopene-for-kreft/pakkeforlop-pa-kreftomradet 
     
  12. Rostoft S. Pakkeforløp kreft og MDT-møtet: Norsk forening for geriatri [oppdatert 30.4.2025; lest 10.3.2026].
    Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/kQt9kBdS/hvor-g%C3%A5r-grensen-for-behandling-%E2%80%93-etikk-og-behandlingsbegrensninger/kreft-hos-eldre-(nfg)
     
  13. 7.9. Neoadjuvant behandling: Helsedirektoratet [oppdatert 24.9.2025; lest 18.2.].
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/brystkreft--handlingsprogram/adjuvant-og-neo-adjuvant-systemisk-behandling/neoadjuvant-behandling 
     
  14. Tazmini K. Hyponatremi[oppdatert 17.7.2024; lest 18.2.].
    Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/hyponatremi 
     
  15. Vandraas K. Akutte onkologiske tilstander. Indremedisineren 2023. 
     
  16. Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre: Oslo Universitetssykehus HF [lest 18.3].
    Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/135421
     
  17. Berg A, Rostoft S. Sårbarhetsfaktorer hos eldre med kreft. Tidsskrift for Den norske legeforening 2019;139(18). DOI: 10.4045/tidsskr.18.0337 
     
  18. Laugsand E, Sprangers M, Bjordal K, Skorpen F, Kaasa S, Klepstad P. Health care providers underestimate symptom intensities of cancer patients: a multicenter European study. Health and Quality of Life Outcomes 2010;8:104. DOI: 10.1186/1477-7525-8-104
     
  19. Kirkhus L, Šaltytė Benth J, Rostoft S, Grønberg BH, Hjermstad MJ, Selbæk G, et al. Geriatric assessment is superior to oncologists' clinical judgement in identifying frailty. British Journal of Cancer 2017;117(4):470-7. DOI: 10.1038/bjc.2017.202 
     
  20. Rostoft S. Screening for skrøpelighet: Norsk forening for geriatri [oppdatert 02.7.2025; lest 10.3.2026].
    Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/kQt9kBdS/hvor-g%C3%A5r-grensen-for-behandling-%E2%80%93-etikk-og-behandlingsbegrensninger/kreft-hos-eldre-(nfg)
     
  21. Rostoft S. Når eldre blir syke. Tidsskrift for Den norske legeforening 2025;145(4). DOI: 10.4045/tidsskr.25.0151
     
  22. Ihle-Hansen H, Rostoft S, Bakken M, Hamre K, Seredkina N, Egstad E. Skåringsverktøy for vurdering av skrøpelighet. Tidsskrift for Den norske legeforening 2025;145(7). DOI: 10.4045/tidsskr.25.0249
     
  23. Dejgaard M, Rostoft S. Systematisk vurdering av skrøpelighet. Tidsskrift for Den norske legeforening 2021;141(4). DOI: 10.4045/tidsskr.20.0944
     
  24. Falk Eriksen G, Slaaen M. Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft - nytten av en geriatrisk vurdering. Onkonytt 2023;21(2).
     
  25. Pårørendeveileder: Helsedirektoratet [oppdatert 13.3.2024; lest 10.3.2026].
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/parorendeveileder
     
  26. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). LOV-1999-07-02-63. Sist endret i: LOV-2025-06-20-39.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 
     
  27. Hva er samvalg. Oslo: Helsedirektoratet [lest 10.3]. Tilgjengelig fra: https://www.helsenorge.no/samvalg/hva-er-samvalg/ 
     
  28. Å innføre samvalg og samvalgsverktøy: Et internasjonalt kunnskapsgrunnlag. Helse Sør-Øst RHF; 2021.
    Tilgjengelig fra: https://www.helse-sorost.no/4a709d/contentassets/4c914d8c59e548f6a567a5c6f6849a83/kunnskapsgrunnlag_a-innfore-samvalg-og-samvalgsverktoy_v-1_okt22.pdf
     
  29. Rostoft S, Kvaløy S. Generelt om geriatrisk onkologi: Norsk forening for geriatri [oppdatert 02.5.2025; lest 10.3.2026].
    Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/kQt9kBdS/hvor-g%C3%A5r-grensen-for-behandling-%E2%80%93-etikk-og-behandlingsbegrensninger/kreft-hos-eldre-(nfg)
     
  30. Kienlin S, Kristiansen M, Ofstad E, Liethmann K, Geiger F, Joranger P, et al. Validation of the Norwegian version of MAPPIN'SDM, an observation-based instrument to measure shared decision-making in clinical encounters. Patient Education and Counseling 2017;100(3):534-41. DOI: 10.1016/j.pec.2016.10.023
     
  31. Haugom EW, Benth J, Stensrud B, Ruud T, Clausen T, Landheim AS. Shared decision making and associated factors among patients with psychotic disorders: a cross-sectional study. BMC Psychiatry 2023;23(1):747. DOI: 10.1186/s12888-023-05257-y
     
  32. Treider M, Kienlin S, Fyhn T, Glomsaker T, Fasting M, Kasper J, et al. Shared decision-making in the treatment of uncomplicated gallstone disease: A cross-sectional pilot study. Scandinavian Journal of Surgery 2026:14574969261419688. DOI: 10.1177/14574969261419688 
     
  33. Internrevisjon av pakkeforløp for kreft. Helse Vest RHF; 2025.
    Tilgjengelig fra: https://www.helse-vest.no/4a5cbd/contentassets/7b08f25571d846ffbcbcf40af13cf76a/internrevisjon-av-pakkeforlop-for-kreft.pdf
     
  34. Pasientsikkerhet ved nye kirurgiske og invasive metoder. Ukom; 2022.
    Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter/pasientsikkerhet-ved-nye-kirurgiske-og-invasive-metoder/sammendrag 
     
  35. Wildiers H, Heeren P, Puts M, Topinkova E, Janssen-Heijnen M, Extermann M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. Journal of Clinical Oncology 2014;32(24):2595-603. DOI: 10.1200/jco.2013.54.8347
     
  36. Wihl J, Rosell L, Carlsson T, Kinhult S, Lindell G, Nilbert M. Medical and Nonmedical Information during Multidisciplinary Team Meetings in Cancer Care. Current Oncology 2021;28(1):1008-16. DOI: 10.3390/curroncol28010098
     
  37. Stairmand J, Signal L, Sarfati D, Jackson C, Batten L, Holdaway M, et al. Consideration of comorbidity in treatment decision making in multidisciplinary cancer team meetings: a systematic review. Annals of Oncology 2015;26(7):1325-32. DOI: 10.1093/annonc/mdv025 
     
  38. Milevasslien Lunde S. Diskusjonen rundt de ikke-tumor-relaterte faktorene hos eldre ved multidisiplinære tverrfaglige møter [Prosjektoppgave]: Universitetet i Oslo; 2025. 
     
  39. Hollnagel E, Braithwaite J, Wears R. Delivering Resilient Health Care. Oxon; New York: Routledge; 2019. 
     
  40. Spesialiseringens pris - samhandling ved uavklarte tilstander. Ukom; 2022.
    Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter/spesialiseringens-pris-samhandling-ved-uavklarte-tilstander/sammendrag
     
  41. Schneider B, Naidoo J, Santomasso B, Lacchetti C, Adkins S, Anadkat M, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2021;39(36):4073-126. DOI: 10.1200/jco.21.01440 
     
  42. Dekker S. The Field Guide to Understanding 'Human Error'. Surrey; Burlington: Ashgate; 2014. 
     
  43. Vinningland P. Strammer inn etter pasientglipp. Romerikes Blad 18.12.2025 2025; s. 18.
     
  44. Sjekkliste for trygg kirurgi: Helsedirektoratet [oppdatert 16.6.2025; lest 10.3.].
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/sjekkliste-for-trygg-kirurgi 
     
  45. 3 millioner til å redusere overdiagnostikk og overbehandling: Helse- og omsorgsdepartementet [lest 10.3.].
    Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/reduksjon-av-overdiagnostikk-og-overbehandling/id3121692/#:~:text=Tema%20*%20Helse%20og%20omsorg.%20*%20Statsbudsjett. 
     
  46. Størdal K, Hjörleifsson S. Fem år med Gjør kloke valg - hjelper det? Tidsskrift for Den norske legeforening 2023;143(17). DOI: 10.4045/tidsskr.23.0627 
     
  47. Gjør kloke valg: Den norske legeforening [lest 10.3.].
    Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/ 
     
  48. Hofmann B. På forhånd kan man ikke vite. Tidsskrift for Den norske legeforening 2024;144(9). DOI: 10.4045/tidsskr.24.0261 
     
  49. Løvås K, Skrede S, Sagen JV. Riktig bruk av laboratorieprøver. Tidsskrift for Den norske legeforening 2024;144(14). DOI: 10.4045/tidsskr.24.0493 
     
  50. Utsettelse av planlagte operasjoner: Helsedirektoratet [oppdatert 4.12.2025; lest 10.3.]. 
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/kvalitetsindikatorer/sykehusopphold/utsettelse-av-planlagte-operasjoner
     
  51. Lester HE, Hannon KL, Campbell SM. Identifying unintended consequences of quality indicators: a qualitative study. BMJ Quality & Safety 2011;20(12):1057-61. DOI: 10.1136/bmjqs.2010.048371 
     
  52. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). LOV-1999-07-02-61. Sist endret i: LOV-2025-06-20-96 
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 
     
  53. Hollnagel E. Safety-II in Practice. London; New York: Routledge; 2018. 
     
  54. Vi tar i bruk Clinical Frailty Scale (CFS) - for tryggere og mer tilpasset behandling av eldre pasienter: Oslo Universitetssykehus HF [oppdatert 13.3.2026; lest 16.4.2026]. Tilgjengelig fra: https://www.oslo-universitetssykehus.no/om-oss/nyheter/cfs/ 
     
  55. Johnsen O. Screener alle over 65 for skrøpelighet. Universitetssykehuset Nord Norge: Pingvinavisa [oppdatert 23.2026; lest 16.4.2026].
    Tilgjengelig fra: https://www.unn.no/pingvinavisa/nyheter/screener-alle-over-65-for-skropelighet/ 
     
  56. Samvalg - du kan være med og bestemme. Oslo: Helsedirektoratet [lest 16.4.2026]. Tilgjengelig fra: https://www.helsenorge.no/samvalg/ 
     
  57. Samvalgssenteret. Veileder for produksjon av samvalgsverktøy. Universitetssykehuset i Nord-Norge HF; 2024.
    Tilgjengelig fra: https://www.unn.no/49faef/siteassets/documents/samvalg---mine-behandlingsvalg/veileder-for-produksjon-av-samvalgsverktoy.pdf 
     
  58. Dale W, Klepin HD, Williams GR, Alibhai SMH, Bergerot C, Brintzenhofeszoc K, et al. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Systemic Cancer Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2023;41(26):4293-312. DOI: 10.1200/jco.23.00933 
     
  59. Høydahl Ø, Lassen K, Glent J, Kismul Aakre E, Kleve G, Ommundsen N. Prehabilitering: Norsk forening for geriatri [oppdatert 30.4.2025; lest 10.3.2026]. Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/sna3cDph/prehabilitering/kreft-hos-eldre-(nfg) 
     
  60. Oppdragsdokument 2026. Helse- og omsorgsdepartementet. Oslo, 2026. 
     
  61. Bedre forberedte pasienter gir bedre behandling. Lørenskog: Akershus universitetssykehus HF [oppdatert 21.2.2025; lest 16.4.2026]. Tilgjengelig fra: https://www.ahus.no/nyheter/2025/bedre-forberedelse-bedre-behandling/ 
     
  62. Kreftforeningen. Prehabilitering - forberedelser før kreftbehandling: Kreftforeningen [oppdatert 18.3.2026; lest 16.4.2026]. 
     
  63. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV-1999-07-02-64. Sist endret i: LOV-2025-12-22-126 
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 
     
  64. Helsedirektoratet. Regelverk om deling av helseopplysninger[oppdatert 3.12.2024; lest 16.4.2026]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/lov-og-forskrift/digital-deling-av-helseopplysninger/regelverk-om-deling-av-helseopplysninger 
     
  65. Helsedirektoratet. Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten. 2016. Veileder IS-2466.
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/kontaktlege-i-spesialisthelsetjenesten/Kontaktlege%20i%20spesialisthelsetjenesten%20%E2%80%93%20Veileder.pdf/_/attachment/inline/ca980063-083a-41b5-aa2d-2c851d5cd5d5:effd040c9cbb5f3a7d8d94539c79372018a3b7e8/Kontaktlege%20i%20spesialisthelsetjenesten%20%E2%80%93%20Veileder.pdf 
     
  66. Framgangsmåte i undersøkelser: Ukom [oppdatert 9.2.2024; lest 18.3.].
    Tilgjengelig fra: https://ukom.no/om-ukom/framgangsmate-i-undersokelser 
     
  67. Rachlew A, G. L, Bergestuen S. Den profesjonelle samtalen. Oslo: Universitetsforlaget; 2020. 
     
  68. Svedung I, Rasmussen J. Graphic representation of accidentscenarios: mapping system structure and the causation of accidents. Safety Science 2002;40(5):397-417. DOI: https://doi.org/10.1016/S0925-7535(00)00036-9 
     
  69. Stanton NS, PM., Rafferty L, Walker G, Baber C, Jenkins D. Human Factors Methods. A Practical Guide for Engineering and Design. 2 utg. Surrey: Ashgate; 2013. 
     
  70. Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. LOV-2017-06-16-56. Sist endret i: LOV-2021-05-07-31 
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-06-16-56 

Forrige kapittel

Til toppen

Last ned / skriv ut:

Last ned PDF av kapittel Last ned PDF av rapporten