Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en statlig, uavhengig virksomhet som har fått i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Ukoms virksomhet er hjemlet i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten av 16.06.2017 nr. 56 (70).
Ukom skal utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger. Hensikten med undersøkelsene er å bedre pasient- og brukersikkerheten gjennom læring og forebygging av alvorlige hendelser.
Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, og vi etterprøver ikke enkeltstående kliniske beslutninger.
Ukom avgjør selv hvilke alvorlige hendelser eller hvilke alvorlige forhold som skal undersøkes, tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres.
Undersøkelsene gjennomføres i dialog med involverte parter, det vil si ansatte i helse- og omsorgtjenesten, pasienter, brukere og pårørende.
Ukom retter oppmerksomheten på hva som skjedde og hvordan det kunne skje, ikke hvor hendelsen skjedde. Rapportene til Ukom er offentlige, og de inneholder ikke referanse til enkeltpersoners navn og adresse. Det vurderes i hver enkelt undersøkelse om det refereres til sted for hendelsen.