I rapporten beskriver Ukom utfordringer som helse- og omsorgstjenesten kan ha i arbeidet med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Rapporten understreker viktigheten av å innta et systemperspektiv for å fremme læring og forbedring. Funnene bygger på gjennomganger av tjenestens hendelsesanalyser, intervjuer, dialog med tjenestene og innspill fra fagmiljøer.
Rapporten viser at når helse- og omsorgstjenesten strever med å innta systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser, kan forklaringene bli begrenset til enkeltpersoner og årsaker nært knyttet til selve hendelsen. Dette kan føre til at tiltakene som blir foreslått i liten grad endrer bakenforliggende forhold som medvirket til den alvorlige uønskede hendelsen.
Ved å ta i bruk et systemperspektiv står virksomhetene bedre rustet til å identifisere sammenhenger og iverksette tiltak som støtter læring og forbedring, og bidrar til å bedre pasientsikkerheten.
For å sikre systemperspektiv i gjennomganger trengs det en felles forståelse for hva som ligger i dette begrepet. Alle har nytte av grunnleggende kompetanse, men de som leder gjennomganger har behov for dybdekunnskap. Gode metodiske verktøy kan styrke arbeidet, men forståelse for hva systemperspektiv er, blir viktig før slike verktøy tas i bruk.
Ukom gir to anbefalinger til henholdsvis Helsedirektoratet og til helse- og omsorgstjenesten:
- Oppdatere og videreutvikle "Risiko- og hendelsesanalyse - Håndbok for helsetjenesten" med systemrammeverk og relevante verktøy.
- Styrke kompetanse i å forstå hva systemperspektiv innebærer.