Mennesker som team jobbe sammen, hender holder blyanter og peker på papir som ligger på bordet, utsnittet er av armer og hender.

Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser

11 Referanser

  1. Norge. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. FOR-2016-10-28-1250. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2016.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250 
     
  2. Norge. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV-1999-07-02-64. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 1999.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 
     
  3. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven). LOV-2017-06-16-56. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-06-16-56 
     
  4. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). LOV-2011-06-24-30. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30 
     
  5. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). LOV-1999-07-02-61. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 
     
  6. Lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). LOV-1983-06-03-54. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1983-06-03-54 
     
  7. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). LOV-1999-07-02-63. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 
     
  8. Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. LOV-2017-06-16-56. Sist endret i: LOV-2025-06-20-74.
    Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-06-16-56
     
  9. Wiig S, Braithwaite J, Clay-Williams R. It’s time to step it up. Why safety investigations in healthcare should look more to safety science. Int J Qual Health Care. 2020;32(4):281-4. doi:10.1093/intqhc/mzaa013 
     
  10. Vincent C, Adams S, Bellandi T, Higham H, Michel P, Staines A. Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol 2024 [Internett]. London: BMJ Publishing Group; 2024 [hentet 2025-12-07].
    Tilgjengelig fra: https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2025/02/22/bmjqs-2024-017987.full.pdf
     
  11. Bowditch L, Molloy C, King B, Abedi M, Jackson S, Bierbaum M, et al. Do patient safety incident investigations align with systems thinking? An analysis of contributing factors and recommendations. BMJ Qual Saf. 2025 [Epub ahead of print]. doi:10.1136/bmjqs-2025-019063 
     
  12. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M, Flatley Brennan P. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care. 2006;15 Suppl 1:i50-8. doi:10.1136/qshc.2005.015842 
     
  13. Berg SH. Årsaksmodeller og analysemetoder i gransking av uønskede hendelser i helsetjenesten. Michael. 2025;22(2):120-34. doi:10.5617/michael.12398 
     
  14. Helsedirektoratet. Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser. Oslo: Helsedirektoratet; 2024.
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/ivaretakelse-etter-uonskede-hendelser/
     
  15. Health Services Safety Investigations Body (HSSIB). Investigating under the Patient Safety Incident Response Framework (PSIRF): sharing HSSIB learning for future development [Internett]. [hentet 2025-11-27]. Tilgjengelig fra: https://www.hssib.org.uk/patient-safety-investigations/investigating-under-the-patient-safety-incident-response-framework-psirf-sharing-hssib-learning-for-future-development/investigation-report/ 
     
  16. Lim RH, Hide S, Akanbi O, Carthey J, Cox C, Crowley C, et al. Development of a competency framework for healthcare safety investigators: an eDelphi study [Preprint]. SSRN; 2025.
    Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.2139/ssrn.5377316
     
  17. Helsedirektoratet. Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2016 [oppdatert 2020-03-10; hentet 2025-12-04].
    Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/risiko-og-hendelseanalyse-handbok-for-helsetjenesten 
     
  18. Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: The London Protocol [Internett]. London: Imperial College London; 2000 [hentet 2025-12-04].
    Tilgjengelig fra: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/surgery-cancer/pstrc/londonprotocol_e.pdf 
     
  19. Rasmussen J. Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Karlstad: Swedish Rescue Services Agency; 2000. Rapport 144. Tilgjengelig fra: https://orbit.dtu.dk/en/publications/proactive-risk-management-in-a-dynamic-society 
     
  20. Hollnagel E. FRAM: The Functional Resonance Analysis Method – Modelling Complex Socio-technical Systems. Boca Raton: CRC Press; 2012. 
     
  21. Regjeringen. Høring om endringer i helsetilsynsloven mv. og opphevelse av lov om Statens undersøkelseskommisjon – ny meldeordning, oppfølging av varselutvalgets rapport [Internett]. Regjeringen; 2024 [hentet 2025-12-04].
    Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-om-endringer-i-helsetilsynsloven-mv.-og-opphevelse-av-lov-om-statens-undersokelseskommisjon-ny-meldeordning-oppfolging-avvarselutvalgetsrapport/id3076394/?showSvar=true&consterm=&page=1&isFilterOpen=true  
     
  22. Bowie P, Vosper H. The Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS): A human factors approach to work system analysis. I: Cox C, Hughes H, Nicholls J, red. Patient Safety: Emerging Applications of Safety Science. Bristol: Class Professional Publishing; 2024.