Ukom gir følgende anbefalinger til Helsedirektoratet og helse- og omsorgstjenesten:
Oppdatere og videreutvikle håndbok og verktøy
Hendelsesanalyse er et kjent verktøy for læring av uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Mange steder har slike analyser bidratt til økt bevissthet om risikofaktorer og forbedringstiltak som har styrket pasientsikkerheten.
Helsedirektoratets «Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser» fremhever viktigheten av å ivareta de involverte. Den beskriver også metoder for gjennomgang av hendelser med systemperspektiv (14). Helsepersonell og pårørende opplever ofte å stå alene etter uønskede hendelser. Dersom ivaretakelsen svikter, vil dette gå ut over åpenhet og tillit. I tillegg svekkes mulighetene for at erfaringene fra helsepersonell, pasient, brukere og de pårørende blir tatt i bruk i gjennomganger. Umiddelbar og langsiktig ivaretakelse og støtte er derfor nødvendig for at de berørte skal kunne delta.
De to publikasjonene «Risiko- og hendelsesanalyse - Håndbok for helsetjenesten» og «Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser» er viktige ressurser.
Helse- og omsorgstjenesten etterlyser enklere og mer brukervennlige verktøy og rammeverk som gjør det lettere å innta et systemperspektiv. Formatet må passe for tjenesten, slik at det blir unødvendig å utarbeide lokale maler.
Anbefaling
Ukom anbefaler at Helsedirektoratet oppdaterer og videreutvikler «Risiko- og hendelsesanalyse -Håndbok for helsetjenesten» i tråd med «Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser». Videre anbefaler vi at Helsedirektoratet tar initiativ til å samle relevante fagmiljø for å supplere håndboken med systemrammeverk og relevante verktøy.
Styrke kunnskap og kompetanse i systemperspektiv
Ukom ser at det er nødvendig å styrke kunnskap og kompetanse i systemperspektiv i helse- og omsorgstjenesten. Et slikt løft er nødvendig for å sikre at læring ikke blir begrenset til enkeltstående hendelser, men bidrar til forbedringer i systemet. Dette gjelder på tvers av nivåer og aktører: I kommunale helsetjenester, i spesialisthelsetjenesten, hos Statsforvalteren og i nasjonale rammeverk og dokumenter som er utarbeidet for hendelsesanalyser og oppfølging etter alvorlige uønskede hendelser.
Spesialisthelsetjenesten har allerede etablert flere gode strukturer for forbedringsarbeid og pasientsikkerhet, som kan blir brukt for å styrke kompetansen i å innta et systemperspektiv ved gjennomganger. Disse strukturene gir gode rammer for opplæring, erfaringsdeling og kontinuerlig utvikling av metodisk forståelse.
I kommunale helsetjenester er dette ofte mer utfordrende, da slike strukturer ikke alltid er på plass. Flere kommuner vil derfor ha behov for ekstra støtte og veiledning for å bygge opp nødvendig kompetanse. Samtidig finnes det ulike nettverk for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunesektoren, hvor systemperspektivet kan tas inn som tema for felles læring og utvikling. Kommuner kan også med fordel samarbeide om kompetanseheving. Dette kan skje gjennom helsefelleskap, utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, eller andre former for interkommunale nettverksløsninger. Dette fordi behovet for denne typen kompetanse kan være sporadisk og ressurskrevende å opprettholde alene.
Statsforvalteren skal ha en sentral rolle i å veilede virksomhetene og støtte opp om virksomhetenes styringssystem og systematiske arbeid med å forebygge, avdekke, avverge, og lære av alvorlige hendelser. Det er nødvendig at også de styrker sin kompetanse i systemtenkning i gjennomganger etter alvorlige uønskede hendelser.
Anbefaling
Ukom anbefaler at helse- og omsorgstjenesten og Statsforvalteren styrker kompetansen i å forstå hva systemperspektiv innebærer. Dette kan skje gjennom eksisterende strukturer for forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid, relevante faglige nettverk og helsefellesskap.