Når Ukom gjennomfører nasjonale undersøkelser, er rapporter fra tjenestens gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser en viktig del av datagrunnlaget. Vi har også hatt dialog med tjenesten, pasienter, brukere og pårørende. Dette har gitt oss innsikt i hvordan det er å lede og delta i gjennomganger, og hvilke rammer og forståelser som preger arbeidet. På bakgrunn av dette ser vi noen gjennomgående utfordringer.
En felles utfordring er at det kan være krevende å innta et systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser.
Ledelse av gjennomganger
- De som leder gjennomganger beskriver arbeidet som ressurskrevende. Oppgaven kommer ofte i tillegg til andre arbeidsoppgaver, særlig i virksomheter hvor rollen ikke er tillagt én fast person. Flere forteller at dette kan gi utfordringer dersom det ikke frigjøres tilstrekkelige ressurser til å løse oppgaven.
- Noen ganger kan det være lederen av enheten som undersøkes, som også leder gjennomgangen. Det kan redusere graden av åpenhet og trygghet.
- Det er stor variasjon i kunnskap og kompetanse i undersøkelsesmetodikk. Noen ledere av gjennomganger har deltatt på kurs i hendelsesanalyse i regi av Helsedirektoratet, mens andre oppgir at «Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten» er eneste støtte. Flere forteller at håndboken kan være krevende å ta i bruk uten opplæring. Når ledere av gjennomganger har behov for metodisk støtte, opplever de at dette er vanskelig å få tilgang til. De som har hatt opplæring, beskriver at kunnskapen om metoden kan være vanskelig å holde ved like, siden gjennomgangene utføres relativt sjeldent.
- Overordnet ledelse involverer seg i ulik grad i gjennomganger og har varierende kjennskap til konklusjoner og forståelse for arbeidet. Hos overordnet ledelse er kompetanse i pasientsikkerhetsarbeid og hendelsesanalyse varierende. Dette kan påvirke arbeidet til den som leder gjennomganger.
Involvering i gjennomganger
- Personer med viktig innsikt i det som skjedde, eller forståelse for systemet der hendelsen skjedde, blir ikke alltid involvert i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Dette gjelder både helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende.
- Flere forteller at det kan være belastende å delta i gjennomganger og å snakke om hendelsen. Enkelte helsepersonell uttrykker bekymring for å si noe feil eller bli tillagt personlig ansvar, eller de strever med egne følelser av skyld og skam. Noen er ikke klar over at samtaler med leder inngår som en del av en gjennomgang.
- Helsepersonell beskriver usikkerhet knyttet til hvilken informasjon det er forventet at de gir, dersom de blir involvert i en gjennomgang. De uttrykker også usikkerhet om hva som skiller gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser fra medisinske gjennomganger. Noen gir uttrykk for at de savner medisinske forklaringer i hendelsesanalyser, og opplever at formålet med gjennomgangene av alvorlige hendelser ikke alltid er tydelig.
- Flere peker på at samme hendelse kan bli gjennomgått og diskutert i ulike møtefora, noe som blir opplevd som dobbeltarbeid.
- Helsepersonell får ikke alltid mulighet til å se hvordan informasjonen de har bidratt med, blir brukt i rapporten. Dette henger sammen med manglende tilgang til rapporten både underveis og i etterkant av gjennomgangen. Noen velger å ikke lese den eller gi innspill, selv om de har fått tilsendt rapporten. Årsaken er at de ikke opplever gjennomganger som nyttige eller relevante.
- De involverte kan ha ulike forventninger til formålet med gjennomgangen. Noen kan ha en forventning om fordeling av skyld heller enn læring og forbedring. Ulik forståelse av intensjonen kan føre til konflikt, og noen ganger til ønske om ekstern granskning, på grunn av mistillit til den interne gjennomgangen.
Utforming og bruk av rapport
- Utarbeidelse av rapport etter en alvorlig uønsket hendelse kan være ressurskrevende for tjenesten, både fordi det er tidkrevende og fordi mange blir involvert.
- Flere forteller at læringspunkter fra rapporten etter gjennomganger, i liten grad blir delt, verken internt eller eksternt. Noen opplever at rapporten først og fremst blir utarbeidet for tilsynsmyndigheter, og at den i mindre grad blir brukt til organisatorisk læring.
- Når Statsforvalteren avslutter et tilsyn etter å ha mottatt rapport, kan tjenesten tolke dette som en godkjenning på at gjennomgangen blant annet har tilstrekkelig systemperspektiv. Dermed kan Statsforvalteren utilsiktet få en normerende rolle for hva som oppfattes som tilstrekkelig systemperspektiv.
- Flere ledere og helsepersonell forteller at frykten for at andre kan få tilgang til rapporten etter gjennomgang, kan føre til at de snakker mindre fritt og åpent.
- Flere rapporter innleder med at det er lagt til grunn et systemperspektiv. Ved gjennomgang av disse rapportene ser vi at vurderingene i stor grad er knyttet til om kvalitet- og styringssystemet (som for eksempel rutiner og prosedyrer) er etterlevd.
