Gjennomganger med systemperspektiv kan styrke læring etter alvorlige hendelser. I helsetjenesten er det behov for å øke forståelsen for hva dette innebærer (9,10,11).
Å innta et systemperspektiv betyr å utforske hvordan ulike deler av tjenesten virker sammen og påvirker hverandre. Med ulike deler av tjenesten mener vi mennesker (pasienter/brukere/pårørende, helsepersonell, ledere og team) teknologi, organisasjon og omgivelser (12).
I helse- og omsorgstjenesten finnes det mange arenaer som hver for seg fører til viktig læring og forbedring på ulike områder. Det kan være medisinske gjennomganger knyttet direkte til pasientbehandling, som for eksempel komplikasjonsmøter og fagmøter. Det kan være dialog med pasienter, brukere og pårørende, som samtaler etter hendelser, klagebehandling og bruker- og pårørendeundersøkelser. Det kan også være styrings- og kvalitetsarbeid, for eksempel en vurdering av om styringssystem er etterlevd. Med et systemperspektiv kan innsikter fra arenaene bli sett i sammenheng.
Helsetjenesten er en sektor med høy kompleksitet, der de alvorlig uønskede hendelsene kan ha flere bakenforliggende årsaker og medvirkende faktorer. Samspillet mellom mange faktorer, nivåer og arenaer påvirker utfallet. Systemperspektivet handler derfor ikke om å finne én feil, én rotårsak, eller å peke ut enkeltpersoner som ansvarlige. Det handler om å forstå mønstre og sammenhenger som samlet kan forklare det som skjedde, og bidra til læring og forbedring (10,13).
Når vi undersøker hendelser med et systemperspektiv, ser vi etter bakenforliggende forhold i organisasjonen, i arbeidsmiljøet og i samspillet mellom mennesker og teknologi. Vi spør ikke «hvem gjorde feil?», men «hva det var i systemet og rammebetingelsene som la til rette for at hendelsen kunne skje?». Dette gir bedre forutsetninger for å identifisere effektive tiltak som kan styrke pasientsikkerheten.
Når gjennomganger har oppmerksomhet på systemet, kan det bidra til økt psykologisk trygghet for de involverte. Ansvaret for forbedring blir da plassert på organisasjonen som helhet – ikke på enkeltpersoner.
I praksis betyr et systemperspektiv at vi:
- Utforsker hvordan rammebetingelser, organisering, arbeidsprosesser og teknologi påvirker hverandre og menneskene i systemet.
- Involverer alle med relevant innsikt – helsepersonell, ledere, pasienter, brukere, pårørende og andre relevante – for å få frem hele bildet.
- Bruker analyseverktøy og metoder som favner kompleksitet.
- Legger vekt på å forstå både det som gikk galt og det som vanligvis går bra (10).