Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) ble varslet om at en eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende næring ned i lungene via en ernæringssonde. Dette skjedde ved et større sykehus, og de lokale kontrollrutinene avdekket ikke at sonden var feilplassert. Konsekvensen ble langvarig intensivbehandling.
Ukom har undersøkt helsetjenestens praksis for å kontrollere om ernæringssonder er riktig plassert i magesekken. Vår undersøkelse viser at pH-måling er for lite i bruk. Metoden tester surhetsgraden i magesekken, og er den tryggeste og anbefalte metoden for å kontrollere at sonden er rett plassert.
– Internasjonalt er feilplassering av ernæringssonder beskrevet som en vanlig årsak til pasientskader. Når helsepersonell legger ned en ernæringssonde lurer de alltid på om sonden er rett plassert. Trygge kontrollmetoder er avgjørende for å hindre pasientskader, sier Pål Iden, direktør i Ukom.
Feilplassering kan føre til stor skade hos pasienter
Ernæringssonder er i daglig bruk i norske sykehus og sykehjem. De brukes hos pasienter som ikke klarer å ta til seg næring eller medisiner selv. Pasienten bruker sonden fra noen dager og opptil seks uker. Feilplassering kan føre til at flytende næring og medisiner kommer ned i lungene. Dette kan føre til alvorlig skade. Pasienten kan i verste fall dø.
Kommisjonen peker på flere forbedringsområder etter å ha undersøkt hvordan helsepersonell kontrollerer at ernæringssonder er rett plassert.
Dagens praksis må endres
Ukoms undersøkelse viser at den mest brukte metoden for kontroll av ernæringssonder ikke er god nok. Denne metoden innebærer at et stetoskop plasseres over magesekken for å lytte etter boblelyder når luft settes ned. Dette er ikke en trygg metode, og den bør ikke brukes.
Ukom anbefaler at helsepersonell bruker pH-målinger, i tvilstilfeller røntgen, for å kontrollere at ernæringssonden er riktig plassert i magesekken. Vi anbefaler også å kontrollere plasseringen for hver gang helsepersonell gir væske, næring eller medisiner gjennom sonden. Dette er viktig for å forebygge alvorlige skader hos pasienter.
Bedre merking fra leverandørene og krav til innkjøp av utstyr
Leverandørene anbefaler ulike kontrollmetoder i sine bruksanvisninger.
– Vi anbefaler at leverandørene tydelig merker pakkene med at pH-testing, eventuelt røntgen, skal brukes for å kontrollere at sonden er rett plassert i magesekken. Vi anbefaler også at innkjøpere av utstyr stiller krav om at bruksanvisninger inkluderer pH-måling, eventuelt røntgen, som kontrollmetoder, sier Pål Iden, direktør i Ukom.
Les rapporten"Kontrollmetoder for plassering av nasogastrisk ernæringssonde"