Hele samfunnet ble rammet etter fem drap og elleve drapsforsøk på Kongsberg 13. oktober 2021. Gjerningsmannen ble dømt til tvungent psykisk helsevern. Ukom har undersøkt helsehjelpen han fikk i årene før tragedien. Hensikten er å bidra til å forebygge at lignende skjer igjen.
Ansvaret er uklart
I flere år før drapene hadde han slitt med alvorlig psykisk lidelse, og han hadde gjentatte ganger vært i kontakt med politiet for trusler og vold. Rapporten peker på at pasienter med alvorlige psykiske lidelser og voldsrisiko først får nødvendig helsehjelp og behandling etter at de har begått lovbrudd og blir dømt i rettssystemet.
Staten har en plikt til å hindre at personer krenker hverandre. Dette kalles sikringsplikten. For personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko er plikten delt mellom tre sektorer: spesialisthelsetjenesten, kommune- og justissektoren. Sammen skal de ivareta sikringsplikten. I dag er det uklart hvilket delansvar den enkelt sektor har, og hvem som har det overordnede ansvaret.
– Samhandlingen mellom de tre sektorene er ikke god nok for denne pasientgruppen. Pasientene faller i et tomrom. Ansvaret er ikke avklart. Samarbeid er nødvendig for å gi god helsehjelp og forebygge voldshendelser for denne pasientgruppen, sier Pål Iden, direktør i Ukom.
Gjerningsmannen ble sett på som for syk for straff og for frisk for tvunget psykisk helsevern. Resultatet var at han ble overlatt til seg selv og gikk under radaren for de som kunne hjulpet ham. Rapporten understreker at det er viktig at helsehjelpen er tilpasset pasientens forutsetninger, behov og motivasjon.
Både pårørende og politiet hadde viktige opplysninger som helsetjenesten ikke kjente til. De involverte tjenestene samarbeidet ikke tilstrekkelig og delte ikke nødvendig informasjon med hverandre og de pårørende. Det førte til et mangelfullt grunnlag for de beslutningene som ble tatt om ham. Ukom mener regelverket for taushetsplikten må bli tydeligere, og at plikten til å dele og hente inn informasjon må presiseres.
Pårørende er viktige for helsehjelpen
Pårørende er ofte pasientens viktigste støttepersoner. Uten informasjon fra de pårørende kan det bli vanskelig å forstå sykdomsbildet for å kunne gi nødvendig helsehjelp. Pårørende trenger informasjon fra helsetjenesten for å ha mulighet til å medvirke. Ukom mener involvering av pårørende er en viktig del av behandlingen ved psykose.
Pårørende står i en krevende situasjon over lang tid og helsetjenesten må kartlegge deres behov for råd, veiledning og støtte. Dette må være en del av helsehjelpen.
– Det er nødvendig å anerkjenne de pårørende som en viktig ressurs i behandlingen. Alvorlig psykisk lidelse rammer hele familien. Helsetjenesten må få en tydeligere plikt til å ivareta de pårørende i oppfølgingen av pasienter med alvorlig psykisk lidelse, sier Iden.
Les rapporten: "Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko".
