Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har vært virksom i et års tid. Kommisjonens oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser for å bedre pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
Utgangspunktet for rapporten "Livstruende forverret tilstand hos febersyke barn" er at en 20 måneder gammel gutt døde av hjernehinnebetennelse. I løpet av det fire dager lange sykdomsforløpet var den lille gutten innom fem ulike behandlingsledd.
Ifølge rapporten ble sykdommens alvorlighet i varierende grad oppfattet av helsepersonell. Det førte til forsinket diagnostikk og behandling.
Sykdommers alvorlighetsgrad og allmenntilstand hos små barn henger nøye sammen, men allmenntilstand kan være vanskelig å vurdere. Det trengs bedre systematikk i vurderingen. Dette krever blant annet at fagmiljøene finner en enhetlig forståelse av begrepet allmenntilstand.
Ukom trekker også fram at diagnostikken kan styrkes ved at foreldrenes observasjoner og vurderinger blir innhentet og tydeligere dokumentert i helsetjenesten.