Bakgrunnen for rapporten er bekymringsmeldinger både fra pårørende og helsepersonell ved flere sykehus om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet. Målet med fange opp uønskede hendelser er både å justere behandlingen hos den enkelte pasient og forebygge nye hendelser. Det bedrer pasientsikkerheten.
Kultur for å melde fra
Rapporten viser at det kan være ulik oppfatning av om en uønsket hendelse er en ventet komplikasjon eller en pasientskade som kunne vært unngått. Dette påvirker om hendelser fanges opp og meldes. Helsepersonells oppfatning av hendelsen, lederens oppfølging av meldinger og praktiske forhold rundt selve meldesystemet påvirker også hva som meldes og varsles.
I tillegg til profesjonskunnskap, trenger helse- og omsorgstjenesten å ta i bruk forbedringskompetanse, og i større grad involvere pasient og pårørende for å få til systematisk læring og forbedring.
– Medisinsk behandling, både i sykehus og i kommunene, blir stadig mer kompleks. Uønskede hendelser skjer, og disse får konsekvenser for familier som rammes og involvert helsepersonell. Det krever at vi i helse- og omsorgstjenesten stadig øker vår innsats og er i forkant. Vi må vise større åpenhet i møte med den enkelte pasient og pårørende. Åpenhet øker befolkningens tillit til helsetjenesten, sier Pål Iden, direktør i Ukom.
Meldesystemene er utfordrende å bruke
Rapporten viser at det er flere innvendinger mot meldesystemene for uønskede hendelser. Helsepersonell kan synes det er vanskelig å se nytten av å melde. De interne systemene overbelastes av meldinger som oppleves som unødvendige. Systemene oppleves som lite brukervennlige og helsepersonell påpeker at de får lite tilbake i form av konkrete forbedringer. Systemene står dermed i fare for å miste funksjonen som verktøy i forbedringsarbeidet. Ukoms vurdering er at god lokal håndtering av uønskede hendelser er avgjørende for pasientsikkerheten.
Drift av sykehus, klinikker, avdelinger og enheter stiller store krav til ledere. Rapporten viser at lederes holdninger påvirker meldekulturen og oppfølgingen av uønskede hendelser. Det kan oppstå uklare lederlinjer, når ledere med personalansvar samtidig har en utøvende klinisk rolle.
Rapporten trekker fram flere konkrete læringspunkter for å fremme god meldekultur. En god meldekultur er grunnmuren i forbedringsarbeidet.
– Å skape en god melde- og læringskultur i en travel klinisk hverdag er en krevende og kontinuerlig prosess. Vi ønsker med vår rapport å gi et bidrag til dette arbeidet. Skal pasientsikkerheten bedres, må vi tenke nytt om de uønskede hendelsene sier Iden.
Varslingsvilkåret «påregnelig risiko» bør vurderes
De alvorlige hendelsene skal i tillegg varsles til myndighetene. Terskelen for varsling har stort rom for skjønn. Vilkåret «påregnelig risiko» er et juridisk begrep som helsepersonell kan tolke forskjellig. Rapporten viser at det er behov for presisering. Grensen for hva som skal varsles blir ulikt forstått i helse- og omsorgstjenesten. Vilkåret «påregnelig risiko» kan føre til underrapportering av hendelser som kunne gitt grunnlag for læring.
– Vilkåret «påregnelig risiko» skaper mer forvirring enn oppklaring. Dette vilkåret må enten klargjøres eller tas bort som kriterium for varsling av alvorlige uønskede hendelser, sier Iden.
Les rapporten: Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser
