Rapporten "Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost. Risikoforhold ved skjermingstiltak" handler om "Hanna" som døde på en akuttpsykiatrisk sengepost.
Hun ble funnet død på pasientrommet sitt om morgenen. Ifølge obduksjonsrapporten var dødsårsaken antatt forgiftning av flere psykiatriske legemidler.
Ukom har undersøkt hvordan slike dødsfall kan skje innen psykisk helsevern i Norge. I dette arbeidet er det innhentet omfattende informasjon om hendelsesforløp, årsaker og medvirkende faktorer. Hensikten er å belyse hvordan slike hendelser kan forebygges.
Liv kan spares
Liv kan spares ved systematisk arbeid med sikkerhet i psykisk helsevern. Rapporten peker på flere forhold som kan bidra til økt risiko for alvorlige uønskede hendelser ved en akuttpost innen psykisk helsevern:
- Lokalene er uegnet for urolige pasienter
- Svært mange helsepersonell var involvert, uten at de var klar over behandleransvaret
- Innestenging på rommet med manglende tilsyn og observasjon av pasientens tilstand
- Bruk av flere sterke legemidler i kombinasjon, også i injeksjonsform, uten at systematisk medisinsk overvåking iverksettes
- Mangel av en helhetlig plan for behandlingen
Er relevant for flere institusjoner
Selv om rapporten tar utgangspunkt i en tragisk hendelse ved ett sykehus, peker den på utfordringer som også gjelder andre institusjoner.
Ukom mener kunnskap om medisiners effekt og farer må tas i bruk. Pasienten må ses som et menneske med sine ressurser, begrensninger og behov. Faren er at vi lett kan bli blinde for omgivelsene, vår egen behandlingskultur og hvilken betydning dette kan ha for pasientens trygghet.
Psykisk helsevern vil ha mye å lære om legemiddelhåndtering og sikkerhetstenkning fra somatiske intensivavdelinger.