Den understreker hvor viktig det er å innta et systemperspektiv for å fremme læring og forbedring. Rapporten peker på at det å innta et systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser øker sjansen for at forbedringstiltak bidrar til å endre rammevilkårene som kan forebygge lignende hendelser i framtiden.
Våre undersøkelser har gitt oss innsikt i hvordan virksomheter i helse- og omsorgstjenesten arbeider med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser, og utfordringer de møter i dette arbeidet.
Plikten til å lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er regulert i lover og forskrifter. Virksomhetene er pålagt et systematisk ansvar for oppfølging, læring og forbedring.
I 2026 kommer en ny meldeordning i helse- og omsorgstjenesten. Tjenestens ansvar for å gjennomgå alvorlige hendelser blir tydeliggjort. I den nye ordningen skal virksomheter innen tre måneder etter at en melding om alvorlig hendelse er sendt, utarbeide og oversende rapport til statsforvalteren.
Basert på funnene i rapporten gir Ukom anbefalinger til Helsedirektoratet og til helse- og omsorgstjenesten. Målet med rapporten er at vi ønsker å gi innspill til forberedelsene til den nye meldeordningen, og til tjenestens arbeid med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser.
Rapporten er tilgjengelig mandag 15. desember kl. 07.00 på Ukoms nettside under menypunktet rapporter.