Ukom ble etablert i Stavanger i 2018, året etter at Stortinget vedtok lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Pål Iden ble organisasjonens første direktør og fikk oppdraget med å bygge opp “havarikommisjonen” for helse- og omsorgstjenestene.
– Skepsisen til hva vi kunne oppnå var stor, også ute i tjenestene, forteller direktør Pål Iden.
Etter seks års virke viser mange tilbakemeldinger og høringssvar at det er behov for et sanksjonsfritt organ som går inn og gransker alvorlige hendelser og forhold med et overordnet læringsperspektiv.
– I dag er synet på Ukom helt annerledes. Det er stor støtte og klare forventninger til arbeidet vårt. Vi er etterspurt og er stadig på farten for å formidle våre funn og anbefalinger etter undersøkelsene. Vi opplever at våre bidrag er med på å sette agendaen i pasientsikkerhetsarbeidet i Norge.
– Ny direktør må ta Ukom inn i neste fase
Når Pål Iden går av ved årsskiftet, blir direktørstillingen i Ukom ledig. Iden har klare tanker om hvilke kvaliteter en ny direktør av Ukom bør inneha:
– Engasjement for pasientsikkerhet er helt avgjørende. Ukom er fortsatt i sin spede barndom og må videreutvikles. Jeg håper at den neste direktøren kan komme inn med nye tanker som tar Ukom inn i neste fase.
Han legger ikke skjul på at sektoren er i kontinuerlig endring, og under stadig større press. Det er viktig at Ukom til enhver tid søker å forstå den virkeligheten som pasienter, brukere, pårørende, helsepersonell og ledere står i.
– Hvis vi ikke forstår hverdagen ute i sektoren, blir vi irrelevante.
Har oppnådd anerkjennelse
Hvert år tar Ukom imot over 2000 varsler fra pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell om hendelser eller forhold som kan true pasientsikkerheten.
– Hva er du mest stolt av at Ukom har oppnådd?
– Jeg tror det må være at vi har oppnådd så stor anerkjennelse både blant pasienter, brukere og pårørende og hos de som jobber i tjenesten. Jeg opplever at vi har skapt økt forståelse for pasientsikkerhetsarbeid både i kommuner og i sykehus. Målet er at alle gode krefter jobber sammen for å gjøre tjenestene tryggere, sier Iden.
Han peker også på at rapportene har lang levetid og at budskapene er godt forankret i kunnskap, samtidig som de løfter fram nye perspektiver. Ikke minst har Ukom bidratt til å bringe pasient- og pårørendeperspektivet inn i pasientsikkerhetsarbeidet.
– Alt kan ikke måles
Tross anerkjennelse er Iden tydelig på at Ukom er en lærende organisasjon som har vært gjennom noen nybegynnerfeil. En del av rapportene har tatt lang tid å få ferdig. Metodeutvikling har gått hånd i hånd med undersøkelsesarbeidet, og det har vært krevende.
Hver av rapportene som Ukom utarbeider, bygger på et stort antall alvorlige hendelser. Disse samles i omfattende fagrapporter som har fått svært god mottakelse i fagmiljøene. I tillegg inneholder rapportene direkte anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet, som skal bidra til forbedring av rammebetingelsene.
– Jeg tror likevel ikke at rapportene i seg selv endrer verden. Læring oppstår gjennom interaksjon med de som jobber i sektoren. Det er der engasjement skapes, og endring skjer, sier Iden.
Ved siden av rapportene, publiserer Ukom webinarer og lærings- og refleksjonsmateriell. Utenom dette bidrar kommisjonen med et stort antall foredrag og andre formidlingsaktiviteter på faglige konferanser og samlinger. Samlet gir dette et betydelig bidrag til pasientsikkehetsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten.
Våren 2025 ble det kjent at Helse- og omsorgsdepartementet nå skal evaluere Ukoms arbeid. Iden ser fram til denne evalueringen, men understreker samtidig at det er vanskelig å måle resultater av forebyggingsarbeid.
– Pasientsikkerhetsarbeid er et langsiktig arbeid. Det engasjementet vi har skapt gjennom våre første år i drift, lar seg nok ikke telle, og det kan være en utfordring i en tid der alt skal ha tellekanter, sier direktøren.
– Jobben er ikke gjort
Iden har en klar formening om hvorfor Ukom bør bestå som en egen, uavhengig undersøkelseskommisjon:
– Kommisjonsarbeid krever at man kan formidle en balansert forståelse slik den fortoner seg for alle aktørene. Dette forutsetter at kommisjonen ikke selv har en aktør-rolle i systemet, men kan undersøke systemet utenfra. Troverdigheten i vårt arbeid står og faller på at vi objektivt makter å formidle alle aktørenes ulike perspektiver og opplevelser.
– Hvor er Ukom om fem år?
– Jeg håper at nye tanker, ideer og metodiske grep har tatt Ukom videre, slik at arbeidet fortsatt er relevant og verdsatt. Jobben er ikke gjort. Vi trenger en felles, nasjonal pasientsikkerhetsinnsats, også framover.
Se gjerne også stillingsutlysning