Gjestene kom blant annet fra helseforvaltningen, akademia, statsforvalteren, fag- og yrkesorganisasjoner og pasient- og brukerombud. I tillegg var både nåværende og tidligere medlemmer av Ukoms refleksjonspanel inviterte.
Vi håper alle deltakerne fikk ny eller oppfrisket kunnskap om:
- Metoder og årsaksmodeller i granskning av uønskede hendelser i helsetjenesten, ved Siv Hilde Berg, SHARE-senteret på Universitetet i Stavanger.
- Sikkerhetsundersøkelser hos Statens Havarikommisjon, ved Kåre Halvorsen.
- Sikkerhetsarbeid i industrien, «hva kan vi lære av industrien?», ved Kristian Gould i Equinor.
- Status for sikkerhetsarbeid i psykisk helsevern, ved Joachim Kjennerud i Mental Helse
- Status for pasientsikkerheten fra tjenesten sitt perspektiv, ved Guttorm Brattebø i KoKom og Haukeland universitetssjukehus.
- Kompetanseprogrammet for læring av uønskede hendelser ved NHS England, ved Health Services Safety Investigations Body (HSSIB).
Panelsamtale om ny meldeordning
Mot slutten av dagen fikk vi også med oss en interessant panelsamtale om den nye meldeordningen som kommer sommeren 2026. Hva innebærer den nye ordningen for alle aktørene?
Den nye meldeordningen tydeliggjør at oppfølgingen og formålet er læring og forbedring for å forebygge alvorlige hendelser. Det betyr at tjenestene, Statsforvalter og Helsetilsynet får tydeligere krav i forbindelse med gjennomgang og læring etter alvorlige uønskede hendelser.
I panelet deltok fagdirektør i Helsetilsynet Erik Stene, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring, Synnøve Serigstad i Ukom, seniorrådgiver i Mental Helse, Joachim Kjennerud, fylkeslege og avdelingsdirektør Andres Neset i Statsforvaltaren i Rogaland og Sina Øyri, avdelingssjef Kvalitet og pasientsikkerhet ved Stavanger universitetssjukehus.
Hvordan forbereder de ulike aktørene seg på lovendringen? Mens noen får ekstra ressurser, må andre klare seg med bemanningen de allerede har. Panelet diskuterte bekymringer for at ordningen innebærer en kompetansekrevende endring som kanskje særlig små aktører innen helse- og omsorgstjenestene ikke er rustet for.
Panelet diskuterte også bekymringer knyttet til at helsepersonell etter lovendringen vil unngå å melde fra om hendelser fordi det kan føre til økt arbeidsmengde og oppfølging i etterkant. Det vil igjen være et hinder for læring og forbedring.
I tillegg består helseforvaltningen av mange aktører med ulike roller, noe som kan være forvirrende for tjenestene de er til for. Her trengs mer dialog, slo panelet fast. Tusen takk til alle som deltok - det ble en interessant samtale!
Hilsener til Pål Iden og Reidun Førde
Ukom startet med en lov, en direktør og en tom datamaskin. Etter seks år har Pål Iden fått på plass en organisasjon bestående av 25 ansatte, egen metodikk og så langt 25 rapporter med mål om læring og forbedring av uønskede alvorlige hendelser.
Fagseminaret markerte slutten på Pål Idens direktørperiode, ettersom Iden går av ved årsskiftet. Han fikk hilsener og takketaler fra flere gjester og fra andre som ikke kunne delta.
Også Reidun Førde ble takket av, etter seks år som leder av Ukoms refleksjonspanel. Refleksjonspanelet er et panel av håndplukkede medlemmer som gir innspill til Ukoms rapporter og arbeid. Det er enda ikke kjent hvem som erstatter Pål Iden og Reidun Førde.
Tusen takk til alle som deltok på seminaret, og som bidro til læring og diskusjon og godt selskap.
