.JPG.jpg "Indre skjermingsenhet balkong (2)")
Vår undersøkelse ble iverksatt på bakgrunn av et varsel om en alvorlig hendelse, der en ung kvinne på morgenen ble funnet livløs i sitt pasientrom på en akuttpost i psykisk helsevern.
Gjenoppliving lyktes ikke. Obduksjonsrapporten konkluderte med antatt legemiddelforgiftning. Denne er trolig forårsaket av en kombinasjon av flere medikamenter. Formålet med undersøkelsen er å utrede og vurdere hvilke forhold som bidro til dette utfallet og hvordan lignende hendelser kan forebygges.
Læring og refleksjon
Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelsen er interessant og aktuell for medarbeidere i helse- og omsorgstjenestene som møter pasienter med uavklart tilstand under utredning, bruker- og pårørendeorganisasjoner, ledere, beslutningstakere og myndigheter med ansvar for tjenestene.
Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over hendelsen, våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fag- og personalmøter.
Til deg som skal holde presentasjonen/bruke lysarkene
Det er fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende.
Presentasjonen kan brukes uten at det krever mye forarbeid. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter behov og ønske. Presentasjonen er rik på informasjon. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter eget ønske og behov.
Ta gjerne kontakt om du trenger mer informasjon.
