Rapporten Hvem forstår meg? Pasientsikkerhet for personer med alvorlig utviklingshemming viser at det er behov for økt kompetanse om utviklingshemming i helse- og omsorgstjenesten. Det er også behov for tydeligere føringer for ledsagerordningen ved sykehusinnleggelser.
Utgangspunktet er historien til en ung mann, som vi har kalt Andreas. Han hadde alvorlig utviklingshemming og sammensatte helseutfordringer. Andreas var avhengig av personer som kjente ham godt for å kunne tolke og forstå ham, og som kunne fange opp behovene hans. Han var sårbar for stress og endringer og var redd for å være alene. Flere ganger spurte Andreas om hvem som skulle passe på han.
Rapporten viser at personer med alvorlig utviklingshemming lever som voksne i et system som ikke alltid er tilpasset deres kognitive og kommunikative forutsetninger. De er avhengige av trygghet, forutsigbarhet og kontinuitet – og av mennesker som kjenner dem godt. Når disse behovene ikke blir møtt, kan det få alvorlige konsekvenser for helsen og livskvaliteten deres. Det overordnede spørsmålet er hvordan pasientsikkerheten til mennesker med alvorlig utviklingshemming kan bli ivaretatt – en gruppe med omfattende bistandsbehov, lav synlighet og få sterke talspersoner?
Tre hovedfunn peker seg ut:
- Manglende kompetanse i og tilrettelegging av tjenestene: Det er store variasjoner i kompetansenivået blant ansatte, og mange mangler relevant utdanning. Dette svekker evnen til å gi individuelt tilpassede og kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester.
- Sårbart samarbeid med pårørende: Foreldre med livslang omsorgsrolle sitter på unik kunnskap om sine barn, men opplever ofte å bli definert som «vanskelige» i samhandlingen med tjenesten. Uten systematisk pårørendesamarbeid risikerer tjenestene å miste verdifull innsikt og støtte.
- Et presset sikkerhetsnett: Klage- og tilsynssystemet i den offentlige forvaltning skal fungere som et sikkerhetsnett. Klageprosesser er tidkrevende og kompliserte, og lang saksbehandlingstid kan føre til at nødvendige tjenester uteblir. Dette svekker både pasientsikkerheten og tilliten til systemet.
Kort oppsummert gir Ukom fem anbefalinger som kan styrke pasientsikkerheten:
- tydeligere føringer for ledsagerordningen ved sykehusinnleggelse
- styrket kompetanse om utviklingshemming og pårørendesamarbeid i helseutdanningene
- å vurdere muligheten til å etablere et utdanningsløp for vernepleie i videregående skole
- bruk av liaisontjeneste fra habiliteringsavdelingen i spesialisthelsetjenesten
- vurdere behovet for en særskilt tilsynsordning for tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming som bor i bofellesskap
I tillegg løfter vi fram flere og konkrete læringspunkter direkte til tjenestene.
Læring og refleksjon
Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten.
Målet er at denne rapporten kan inspirere til nytenkning og fortsettelse av arbeidet med å bygge tjenester som ser, forstår og trygger mennesker med alvorlig utviklingshemming.
Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fagmøter og annet arbeid rundt temaene.
Til deg som skal holde presentasjonen/bruke lysarkene
Det er en fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende. Du kan bruke presentasjonen uten at det krever mye forarbeid. Presentasjonen er rik på informasjon.
