PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.

Undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø

Rapporten identifiserer flyktninger som har fått opphold i Norge med familiegjenforening som en spesielt sårbar gruppe. Vi belyser forhold som kan ha betydning for om helse- og omsorgstjenestene kommer i posisjon til å forebygge og hjelpe.

2. desember 2019 døde en kvinne og to av døtrene hennes av drukning i Tromsø. Den tredje datteren ble alvorlig skadet. Kvinnen var fra Sør-Sudan og hadde fått opphold i Norge med familiegjenforening. Hun hadde bodd i Norge i litt over to år.

I rapporten har vi kalt kvinnen Sarah. Undersøkelsen gir ikke sikre svar på hvorfor Sarah handlet som hun gjorde. Vi vil heller aldri få vite om hjelpeapparatet kunne ha fanget henne opp og om den alvorlige hendelsen kunne vært unngått.

En tragedie som dette skjer svært sjelden i Norge. Ukom har valgt denne alvorlige hendelsen som et utgangspunkt for å undersøke bakenforliggende årsaker til at nyankomne flyktninger kan oppleve store belastninger og et ekstremt psykisk stress. Ingen i omgivelsene forsto at Sarahs tilværelse var uutholdelig.

Ukoms undersøkelse søker å gi svar på hvorfor vi ikke alltid klarer å fange opp dem som trenger hjelp. Rapporten identifiserer flyktninger som har fått opphold i Norge med familiegjenforening som en spesielt sårbar gruppe. Vi belyser forhold som kan ha betydning for om helse- og omsorgstjenestene kommer i posisjon til å forebygge og hjelpe.

Læring og refleksjon

Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten. 

Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over hendelsen, våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fag- og personalmøter.

Til deg som skal holde presentasjonen/bruke lysarkene

Det er fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende.

Presentasjonen kan brukes uten at det krever mye forarbeid. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter behov og ønske. Presentasjonen er rik på informasjon. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter eget ønske og behov.

Les rapporten

Ta gjerne kontakt for mer informasjon.

Portrettbilde Åshild Vistnes van der Veen

Assisterende direktør

Åshild Vistnes van der Veen

Telefon

+47 94 03 03 04

Portrettbilde Synnøve Serigstad

Leder for relasjon og læring/kvalitetsforbedring og implementering

Synnøve Serigstad

Telefon

+47 41 53 38 11