Undersøkinga tar utgangspunkt i historia til ei kvinne på 72 år som døydde i november 2022 etter å ha fått kommunale heimetenester i om lag 15 månader. Vi har kalla henne Bjørg. Varselet vi fekk om saka, viste at Bjørg hadde hatt ulike funksjonsfall i perioden ho fekk heimetenester.
Bjørg opplevde ei traumatisk ulykke då ho var ung. Ulykka gav henne fysiske og psykiske plager, og ho blei ufør. Ho brukte angstdempande medisin og fekk sovemedisin fordi ho var plaga av søvnmangel. I tillegg hadde Bjørg kronisk obstruktiv lungesjukdom (KOLS).
Bjørg hadde budd aleine i ei leilegheit dei siste tiåra. Ho heldt kontakt med fleire i familien, men hadde mest omgang med dottera.
Legevakta tilrådde heimetenester
I juni 2021 ringte Bjørg fastlegen og fortalte at ho hadde gått ned i vekt og følte seg svimmel og kvalm. Fastlegen bad om at Bjørg kom til undersøking. Seinare same månad kom Bjørg til konsultasjon. Ho hadde med seg dottera. I konsultasjonen kom det fram at Bjørg åt dårleg og hoppa over måltid. I tillegg noterte fastlegen at Bjørg hugsa dårleg, og at ho gløymde årstider og ting som hadde skjedd. Fastlegen vurderte at Bjørg truleg hadde begynnande demens og sendte henne til ei bildediagnostisk undersøking av hovudet.
Nokre dagar seinare, i juli 2021, følte Bjørg seg dårleg og tilkalla ei veninne. Veninna reagerte på kor ustelt det var heime hos Bjørg, og ringde til legevakta. Då legen frå legevakta kom, var også dottera til stades. Legen noterte at Bjørg hadde hatt eit overforbruk av angstdempande legemidlar den siste veka og var tydeleg prega av angst. Ho hadde også mogleg begynnande kognitiv svikt samt vekttap grunna dårleg matinntak. Legen vurderte at Bjørg var i behov av auka omsorgsnivå, og tilrådde at ho søkte om heimeteneste.
Vedtak om helseteneste
I etterkant av denne episoden spurde fastlegen kommunen om å kartlegge hjelpebehova. Vurderingsteamet i kommunen gjennomførte eit heimebesøk hos Bjørg i slutten av juli 2021. Dottera var også til stades under heimebesøket. Bjørg hadde på dette tidspunktet begynt å halde seg mykje heime, og fortalde at ho ikkje orka å vere ute. Vurderingsteamet noterte også at Bjørg ikkje klarte å lage mat, men at ho ifølge dottera åt godt når ho fekk maten servert. Eit par år tidlegare sette ho fast eit bein i halsen, og gav uttrykk for å vere engsteleg for å ete aleine etter dette. Vurderingsteamet observerte at Bjørg hadde problem med å henge med i samtalen, blei fort distrahert, var skeptisk til å få hjelp og var skvetten og uroleg. Dei konkluderte med at Bjørg i første omgang hadde behov for hjelp til matlaging. Bjørg blei i vedtaket innvilga bistand til administrering av medisin og til å lage i stand måltid.
Forsøk på utgreiing av demens
I slutten av august 2021 gjennomførte demensteamet i kommunen kognitiv testing av Bjørg. Dottera var også med under testinga. Dottera fortalte demensteamet at ho hadde sett ei positiv endring hos Bjørg dei vekene ho hadde fått heimetenester. Ho gjorde meir sjølv, var ute i nabolaget og var sosial. Demensteamet vurderte også at Bjørg var i godt humør, men at dette endra seg då dei starta testinga. Då blei Bjørg tungpusta og nervøs, og gav uttrykk for at testinga var ubehageleg. Ho svarte mykje feil, før ho gav beskjed om at ho ikkje ville fortsette. Demensteamet avbraut testinga, men noterte at Bjørg gjentok seg mykje og hadde nedsett dømmekraft, hukommelse og orienteringsevne. Dagen etter fekk Bjørg gjort ein computertomografi (CT)-undersøking av hovudet, som fastlegen hadde bestilt nokre månadar tidlegare. Undersøkinga viste endringar som mellom anna kunne vere teikn på ulike demenssjukdommar.
I september og oktober 2021, i etterkant av den avbrotne kognitive testinga og resultata av CT, hadde heimetenesta og fastlegen sporadisk elektronisk dialog om den kognitive tilstanden til Bjørg.
«Skal pasienten utredast vidare eller har ein landa på Alzheimers sjukdom?»
melding frå heimetenesta til fastlegen
«Det er ikkje noko som tyder på noko anna. Ho skal etter planen på (...) sjukehus kor ei vurdering skal bli gjort.»
melding frå fastlegen til heimetenesta
Fastlegen sende Bjørg til demensutgreiing i spesialisthelsetenesta hausten 2021, men av ulike grunnar fekk ho ikkje møtt opp då ho i to omgangar fekk innkalling. Sjukehuset avslutta saka og sende beskjed om dette til fastlegen. I heile perioden mens Bjørg fekk heimetenester, blei det journalført ulike kognitive utfordringar. Det blei notert at ho var forvirra, nedstemt, deprimert og einsam. Det blei ikkje sett opp konkrete tiltak for å ta tak i desse utfordringane. Bjørg fekk ikkje ein demensdiagnose mens ho fekk heimetenester.
Ernæringssituasjonen
Bjørg hadde framleis utfordringar med å ete trass i at ho fekk hjelp av heimetenesta til matlaging. Ho hadde dårleg matlyst i heile perioden ho fekk heimetenester. Etter kvart var det i hovudsak toast dei prøvde å servere henne. Dottera påpeikte tidleg at Bjørg åt godt saman med andre, og spurde om heimetenesta kunne forsøke å ete i lag med henne. Ifølge dottera fekk ho tilbakemelding om at dette ikkje fungerte sidan Bjørg då heller snakka med pleiarane i staden for å ete.
I desember 2021 fekk Bjørg besøk av ein ernæringsfysiolog som gjennomførte ei ernæringsscreening. Det blei då nytta eit standardisert screeningverktøy (Mini Nutritional Assessment, MNA), kor det blei gitt ein skår på ulike parameter (33). Den samla skåren viste at Bjørg hadde høg risiko for underernæring.
Vinteren 2022 blei dei tilsette i heimetenesta meir bekymra for at Bjørg ikkje fekk i seg nok mat og sende bekymringsmelding til fastlegen.
«Vi er bekymra for hennar einsidige kosthald og vektreduksjon (...) Synest du det er greitt at pasienten fortsett med dette kosthaldet, eller har du andre tiltak vi kan prøve ut? »
melding frå heimetenesta til fastlegen
«Eg har skrive ut resept på næringsdrikker. Det er ikkje meir eg kan bidra med som fastlege overfor denne pasienten sine matvanar, og då er det [heimetenesta] som må finne eventuelle tiltak.»
melding frå fastlegen til heimetenesta
Den første veka ho fekk heimetenester, i august 2021, gav Bjørg ved fleire høve beskjed om at ho hadde problem med å ete på grunn av ei vond tann. I desember 2021 klaga Bjørg på smerter i tannkjøttet, ho hadde ei laus tann som var ubehageleg. Utover vinteren blei det journalført fleire gonger at Bjørg klaga på smerter i tennene, og at dette gjorde det vanskeleg for henne å ete. Ved eit tilfelle blei det journalført at ein pleiar hadde føreslått å sette opp ein time hos kommunal tannlege. Bjørg ville helst nytte eigen tannlege og tok ikkje i mot dette tilbodet. Fastlegen blei ikkje orientert om denne situasjonen. Då våren kom, hadde Bjørg mista fleire tenner.
Sommaren 2022 bestemte heimetenesta at dei skulle gjere vektkontroll av Bjørg kvar veke. Det gjekk tre veker til første vektkontroll blei gjennomført, og dette blei også den einaste vektkontrollen.
Ryggsmerter
Frå midten av august 2022 viser fleire journaloppføringar at Bjørg hadde vondt i ryggen. Etter ei veke spurde ein pleiar om ho skulle ringe til legevakta. Bjørg takka nei til dette. Nokre dagar seinare vurderte ein pleiar at årsaka til ryggsmertene kunne vere at Bjørg for det meste låg på sofaen. Ein annan pleiar foreslo å ringe til ambulanse. Bjørg takka nei til dette også. Etter kvart blei ryggsmertene sterkare. Etter fem veker informerte dottera fastlegen om smertene. Fastlegen viste Bjørg til CT-undersøking av ryggen. I slutten av september 2022 tok ho CT. I midten av oktober 2022 gjekk fastlegen gjennom resultata med dottera på telefon. Bileta viste kompresjonsbrot i ryggen.
Sjukehusinnlegging
Veka etter snakka dottera igjen med fastlegen. Dei blei einige om heimebesøk dagen etter. Dette var første gong på nesten eit år at fastlegen møtte Bjørg. Då dottera kom til Bjørg denne dagen, fann ho mora i dårleg forfatning med blod i munnen. Det var urin i sofaen, ho måtte ha hjelp til å sette seg opp, og var meir forvirra enn vanleg. Fastlegen la Bjørg inn på sjukehus på grunn av funksjonssvikt. På sjukehuset blei Bjørg diagnostisert med lungebetennelse. Dei fann også eit trykksår på setet. Bjørg vog på dette tidspunktet 45 kilo, og hadde ein kroppsmasseindeks på 17.6. Ho var alvorleg underernært.
Bjørg fekk diagnosen demens, klassifisert som Alzheimers sjukdom. På sjukehuset vurderte dei at Bjørg ikkje var orientert for tid, stad eller eigen alder. Bjørg viste ikkje evne til refleksjon eller innsikt i eigen situasjon. Ved spørsmål om korleis det fungerer med heimetenesta, svarte ho at ho ikkje hadde heimetenester. Bjørg blei vist til psykiatrisk utgreiing på sjukehuset. Alderspsykiater vurderte at Bjørg ikkje var samtykkekompetent når det gjaldt omsorgsnivå, bustad og behandling.
Bjørg viste etter kvart betring av lungebetennelsen, og liggesåret blei behandla. Det var ulike syn på kva helse- og omsorgstenester Bjørg kunne få etter utskriving. Bjørg sjølv ville heim. Dottera ønska at ho fekk plass på sjukeheim. Heimetenesta i kommunen meinte at Bjørg måtte ha meir hjelp enn ho hadde hatt, og ga uttrykk for at det var utfordrande for dei å hjelpe henne. Vurderingsteamet i kommunen, som avgjer den vidare oppfølginga av utskrivingsklare pasientar, bestemte at ho måtte reise heim.
Bjørg døydde
Bjørg blei dårleg igjen allereie same kvelden som ho kom heim. Ein nabo høyrde rop om hjelp, og ringde til legevakta. Bjørg blei innlagd på ei kommunal akutt døgneining. Ho døydde uventa etter nokre dagar.
Bjørg blei seinare obdusert. Obduksjonen viste ingen klar dødsårsak, men det blei stadfesta at ho mellom anna hadde tydelege alzheimersforandringar i hjernen.
Etter dødsfallet varsla kommunen Helsetilsynet og Ukom. I varselet påpeikte kommunen at dei ikkje hadde fanga tilstrekkeleg opp funksjonsfallet. Statsforvaltar fekk saka oversendt frå Helsetilsynet. Statsforvaltaren vurderte tilbodet ho fekk i heimetenesta dei siste tre månadane. Statsforvaltar konkluderte med at ho etter ei samla vurdering ikkje hadde fått forsvarleg helsehjelp, og at det det var brot på plikta til å gi informasjon og til å involvere pårørande.