Ukom har i samarbeid med sikkerhetsfaglige miljøer utviklet et rammeverk for hvordan vi gjennomfører undersøkelser av alvorlige hendelser og forhold. Rammeverket beskriver hvordan vi følger med på aktuelle saker og tema, hvordan vi mottar og behandler varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige hendelser og forhold, og hvordan vi beslutter å starte opp en undersøkelse.
Videre beskriver rammeverket hvordan vi går fram når vi arbeider med en undersøkelse. Ukom innhenter nødvendige opplysninger og organiserer, analyserer og etterprøver funn, tolkninger og anbefalinger på en systematisk måte. Vår undersøkelse om grenseoverskridende seksualisert atferd er gjennomført i tråd med dette rammeverket, og undersøkelsen danner grunnlaget for rapporten med anbefalinger og materiell for læring og refleksjon.
Ukoms undersøkelser tar som hovedregel utgangspunkt i én eller flere alvorlige, uønskede hendelser med bakgrunn i samme problemstilling. Når vi bestemmer oss for å starte en undersøkelse, bygger vi på en vurdering av relevans, representativitet, alvorlighetsgrad, systemrisiko og læringspotensial. Vi bruker forskning, statistikk, tidligere rapporter og annen tilgjengelig dokumentasjon som kunnskapsgrunnlag om temaet. Hendelsene blir undersøkte som referansehendelser for problemet de representerer på systemnivå. Ukom går inn i hendelser og alvorlige forhold som i prinsippet kan inntreffe hvor som helst. Vi er opptatt av hva det var som skjedde og hvordan dette kunne skje, ikke av hvor hendelsen skjedde. Gjennom undersøkelsene våre peker vi på generell sikkerhetsrisiko i helsetjenesten, ikke bare i den aktuelle virksomheten.
Vi viser til lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 5, som sier at Ukom «skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten med undersøkelsene er å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser» (21).
Ukom undersøker mulige medvirkende faktorer og årsakssammenhenger, og vi utreder forhold som antas å ha betydning for å forebygge nye hendelser. Målet vårt er å belyse hendelsen og temaet fra mange perspektiv. Vi vil peke på forhold som til sammen kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko og på forhold som kan gi læring, og med bakgrunn i disse utarbeider Ukom anbefalinger for å øke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. I pasientsikkerhetsarbeid er det de senere årene lagt stadig større vekt på å framskaffe innsikt og læring ikke bare fra det som går galt, men også fra det som fungerer godt (91).
Vi knytter funnene våre til dokumenterbare hendelser eller forhold/fenomener slik de kommer fram i intervjuer, skriftlig dokumentasjon eller faglitteratur. Vi drøfter også funn og anbefalinger med virksomhetene vi har undersøkt, Ukoms refleksjonspanel, med aktuelle fag- og kompetansemiljøer, fag- og yrkesorganisasjoner og pasient- og brukerorganisasjoner. Gjennom slik bred dialogaktivitet sikrer vi at våre funn og tilrådinger er relevante, forankrede og nyttige.
Datainnsamling og strukturering av datasett
Ukom besluttet i september 2023 at vi skulle starte en undersøkelse om grenseoverskridende seksualisert atferd i helse- og omsorgstjenesten. I innledningsfasen innhentet vi faglitteratur og aktuell informasjon fra kommuner, tilsynsmyndigheten, politiet, samt rettsdokumenter og offentlige rapporter. Tema har vært belyst i ulike medium de siste årene, og vi kunne også hente bakgrunnsinformasjon der. Disse ulike informasjonskildene ga kunnskap som grunnlag for tema vi ønsket å belyse i våre intervjuer. Intervjuene ble i hovedsak foretatt i tidsperioden desember 2023 til mai 2024.
Intervjuer er Ukoms viktigste metode for å innhente informasjon og få innsikt i hendelser eller tema. Ukom har utviklet en metode for gjennomføring av intervju, som bygger på det kvalitative forskningsintervjuet (92) og metoden KREATIV (93). Vi bruker en semistrukturert intervjuguide, der vi stiller spørsmål rundt forhåndsdefinerte temaer. I denne undersøkelsen har vi brukt SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) som utgangspunkt for å designe undersøkelsen og intervjuguidene (94,95). Dette rammeverket er utviklet spesielt til forbedringsarbeid innen pasientsikkerhetsområdet. Vi gjør lydopptak av intervjuene, og det er alltid to personer fra Ukom som deltar.
Vi har i alt gjennomført 44 individuelle intervjuer med varslere, kommunale ledere på ulike nivå, medarbeidere og ledere hos tilsynsmyndigheter og ulike grupper helsepersonell i legekontor. Vi har også hatt fire gruppeintervju med ulike virksomheter. Alle informantene har fått tilbud om sitatsjekk, for å få mulighet til å korrigere og rette opp feil og misforståelser.
Vi gjennomførte en digital spørreundersøkelse til alle landets statsforvalterembeter og Pasient- og brukerombud våren 2024 for å få nærmere kunnskap om volum av saker de siste fem årene, samt hvordan saker om grenseoverskridende seksualisert atferd håndteres.
For å analysere data brukte vi AcciMap (96-97). Dette er et analyseverktøy som gir mulighet til å skaffe en oversikt over det sosiotekniske systemet vi har undersøkt, og de organisatoriske sammenhengene rundt en alvorlig hendelse eller forhold. Verktøyet gir mulighet til å kartlegge ulike nivåer av årsakssammenhenger og strukturelle faktorer som kan påvirke pasientsikkerheten i organisasjonen eller system rundt pasienten. Det synliggjør også hvordan ulike aktører er involvert på forskjellige systemnivå. AcciMap kan gi oversikt over hvordan faktorer og aktører samvirker på flere nivå langt utover de umiddelbare årsakene til hendelsen (98).
Ukom har hatt digitale dialogmøter med relevante fagpersoner, kompetansesentre og yrkesorganisasjoner der vi har fått ytterligere opplysninger og nyttige innspill undersøkelsen. Dialogmøtene ble i hovedsak gjennomført i august og september 2024.
Ukom har hatt dialogmøter med blant andre:
- Den norske legeforening med aktuelle underforeninger
- DIXI Ressurssenter
- Helsedirektoratet
- Helsefagarbeiderforbundet i Delta
- Kommunesektorens organisasjon (KS)
- Landsforeningen mot seksuelle overgrep (LMSO)
- Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)
- Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging – Vest (RVTS Vest)
- Nok Sør-Vest
- Norsk fysioterapeutforbund
- Norsk psykologforening
- Norsk sykepleierforbund (NSF)
- Vernepleierforbundet i Delta
- Pasient- og brukerombudene
- Politidirektoratet
- Riksadvokaten
- Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL)
- Statsforvalterembeter
- Ukoms refleksjonspanel