Hvert år skjer det alvorlige uønskede hendelser i norsk helsetjeneste. Helse- og omsorgstjenestene har en lovfestet plikt til å gjennomgå disse for å forebygge tilsvarende hendelser. Målet med slike hendelsesgjennomganger er å skape organisatorisk læring for å styrke pasientsikkerheten.
Ukoms rapport «Systemperspektiv i gjennomganger etter alvorlige uønskede hendelser» viser at det er variasjon både i kompetanse og hva slags ressurser virksomhetene har for arbeidet. Mange opplever slike gjennomganger som krevende, og det kan være vanskelig å involvere alle berørte parter.
– Når ledelsen er aktivt involvert og målet med gjennomgangen er tydelig, så øker muligheten for læring og forbedring. Et systemperspektiv hjelper oss å forstå sammenhenger og bakenforliggende forhold, ikke bare enkeltfeil. Det gir bedre forutsetninger for tiltak som kan forebygge nye hendelser, sier Synnøve Serigstad, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring.
Virksomhetene får et tydeligere ansvar
Systemperspektiv, et begrep fra sikkerhetsfaglig metode, handler om hvordan ulike deler av tjenesten virker sammen og påvirker hverandre. Helsetjenesten er en sektor med høy kompleksitet, der de alvorlig uønskede hendelsene kan ha flere bakenforliggende årsaker og medvirkende faktorer.
– Rapporten viser at når gjennomgangene ser på samspillet mellom mennesker, teknologi og organisasjon, gir det bedre grunnlag for læring og forbedring, sier Serigstad.
I 2026 kommer en ny meldeordning som tydeliggjør helse- og omsorgstjenestenes ansvar for gjennomganger etter alvorlige hendelser ytterligere. Vår rapport viser at tjenestene trenger støtte i arbeidet med slike gjennomganger.
Anbefalinger fra rapporten
Med rapporten gir Ukom innspill til forberedelsene til den nye ordningen og til tjenestenes arbeid med gjennomganger etter alvorlige hendelser. Ukom anbefaler at helse- og omsorgstjenesten og statsforvalterne styrker kompetansen både i å forstå hva systemperspektiv innebærer og i å anvende dette når de gjennomfører gjennomganger etter alvorlige uønskede hendelser.
Ukom anbefaler også at Helsedirektoratet oppdaterer og videreutvikler publikasjonen Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten i tråd med Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser. Videre anbefaler vi at Helsedirektoratet tar initiativ til å samle sikkerhetsfaglige miljøer for å supplere håndboken med systemrammeverk og relevante verktøy.
Utvalgte funn fra rapporten:
- Utarbeidelse av rapporter etter gjennomgang av en alvorlig uønsket hendelse blir beskrevet som ressurskrevende, tidkrevende og belastende.
- Flere forteller at læringspunkter fra rapporten etter gjennomganger, i liten grad blir delt, verken internt eller eksternt. Noen opplever at rapporten først og fremst blir utarbeidet for tilsynsmyndigheter, og i mindre grad blir brukt til organisatorisk læring.
- Når Statsforvalteren avslutter et tilsyn etter å ha mottatt rapport, kan tjenesten tolke dette som en godkjenning på at gjennomgangen blant annet har tilstrekkelig systemperspektiv. Dermed kan Statsforvalteren utilsiktet få en normerende rolle for hva som oppfattes som tilstrekkelig systemperspektiv.
- Ledelsen involverer seg i ulik grad i gjennomgangene.
- De som leder gjennomganger, har varierende kunnskap om undersøkelsesmetodikk.
- Personer med viktig innsikt i det som skjedde, eller forståelse for systemet der hendelsen skjedde, blir ikke alltid involvert i gjennomganger. Dette gjelder både helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende.
- Helsepersonell er usikre på hvilken informasjon det er forventet at de gir i en gjennomgang. Noen uttrykker bekymring for å si noe feil, eller for å bli holdt personlig ansvarlig.
Les rapporten: Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser
