Ukom har utviklet en egen metode for informasjonsinnhenting gjennom intervju. Det kommer i tillegg til andre kilder vi benytter. For Ukom kan få tilgang til all dokumentasjon som er knyttet til en hendelse eller et alvorlig forhold. Det er lovfestet i Lov om Statens kommisjon for alvorlige hendelser i helse- og sosialtjenesten. All informasjon fra disse kildene blir nøye gått gjennom og systematisert. Eksempler på dette kan være
- journalopplysninger
- telefonlogger
- vaktlister
- oversikt over sykefravær
- arbeidskulturmålinger
- informasjon fra politi og tilsynsmyndighet
Trygt å snakke med Ukom
Det er likevel intervjuet som er Ukoms viktigste metode i undersøkelsene.
– For mange er intervjuet med Ukom deres første anledning til å få snakke om den alvorlige hendelsen, enten de er helsepersonell, pasient eller pårørende, sier Synnøve Serigstad, leder for relasjon og læring i Ukom.
Det trygge rommet Ukom representerer er viktig for at den enkelte åpent og fritt kan snakke, gi opplysninger og reflektere, uten frykt for sanksjoner. Ukom har svært streng taushetsplikt, som kan ligne på medias kildevern. Det betyr at Ukom ikke oppgir navn på de vi snakker med eller intervjuer. Vi forteller ikke til noen, hverken ledere, politi eller tilsynsmyndighetene – hvem vi har snakket med. Alle kan snakke trygt med oss.
Hovedregelen er alltid å snakke med de som står nærmest den alvorlige hendelsen først. Det er ofte pasienten eller pårørende. Når de pårørende eller pasienten er blitt intervjuet, snakker vi med helsepersonell som var involvert i tillegg til ledere og fageksperter.
Det er alltid to personer fra Ukom som deltar i intervjuene. Vi gjør lydopptak, både for å unngå misforståelser i etterkant og fordi vi bruker sitater i rapportene våre. Lydfilene lagres på en sikker måte.
Sikkerhetsfaglig grunnlag
Ukom har i samarbeid med sikkerhetsfaglige miljøer som Statens havarikommisjon, den engelske undersøkelseskommisjonen Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) og SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjeneste ved Universitetet i Stavanger (UiS) utviklet et rammeverk eller metode for hvordan vi gjennomfører undersøkelser av alvorlige hendelser og forhold.
– Rammeverket representerer en helt ny tilnærming til læring av alvorlige hendelser og forhold i norsk helse – og omsorgstjeneste. Det beskriver hvordan vi følger med på aktuelle saker og tema, hvordan vi mottar og behandler varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige hendelser og forhold, hvordan vi beslutter å starte opp en undersøkelse, og hvordan vi gjennomfører undersøkelsene, sier Serigstad.
Gjennomføring av intervjuer er en del av vår sikkerhetsfaglige metode. De grunnleggende prinsippene i intervjuene er ivaretakelse og trygging av informanter, søkelys på systemnivå og rammebetingelser, fri forklaring, aktiv lytting og validering underveis.
– Vi bruker en semistrukturert intervjuguide, der vi stiller spørsmål rundt forhåndsdefinerte temaer.
Ukom tar ofte utgangspunkt i SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) for å designe undersøkelsene og intervjuguidene. SEIPS er et rammeverk for å kunne forstå strukturer, prosesser og utfall, og sammenhenger mellom disse særlig for helse- og omsorgsektoren. Når SEIPS blir brukt i en undersøkelse ligger rammeverket til grunn for hele undersøkelsesdesignet. Fra intervjueguide til analyse av funn og identifisering av forbedringsområder og noen ganger også til strukturering av rapporten.
Hva har egentlig skjedd?
Skriftlige redegjørelser fra virksomheter går ofte gjennom flere godkjenningsledd. Viktig informasjon kan derfor gå tapt. Det er gjennom samtalene med de som har vært involvert i selve hendelsen eller det alvorlige forholdet, at Ukom får tilgang til informasjon om
- det som faktisk har skjedd
- de ulike aktørers syn og vurderinger
- hvor skoen trykker
Samtalene og intervjuene bidrar også til informasjon om og refleksjoner rundt hva som er nødvendig av forbedringer, og hva som kunne vært gjort annerledes for å unngå at noe lignende skjer igjen.
Lyst til å vite mer om Ukom?
Les gjerne også Ukom på 1-2-3 og Lær, reflekter og diskuter med hjelp fra Ukom.