Ukom har publisert 22 rapporter basert på mer enn 200 alvorlige pasienthendelser, fra somatikk og psykisk helsevern til rus og spesialist- og kommunehelsetjenesten. Til alle rapportene er det laget eget lærings- og refleksjonsmateriale. Materialet er nyttig for lokal kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fagmøter og på andre læringsarenaer.
Her er inspirasjon og eksempler til bruk og nytte av Ukoms kunnskapsgrunnlag i utdanning, spesialisthelsetjenesten eller kommunale tjenester.
Fra OsloMet til AMK Oslo
Magnus Hjortdahl er 1.amanuensis avdeling for prehospitalt arbeid ved OsloMet. Der leder han den nye videreutdanningen i medisinsk nødmeldetjeneste og underviser på bachelor i paramedisin. Han jobber også som overlege ved Akuttmedisinsk kommunikasjonskanal (AMK) Oslo, ved Oslo Universitetssykehus.
Hjortdahl bruker rapportene og læringsmateriell med refleksjonsspørsmål til studenter, men også i videreutdanninger hvor studentene er erfarne sykepleiere og ambulansearbeidere som sitter på legevakter og AMK.
Rapporten han bruker mest er «Tidlig diagnostikk og behandling av det febersyke barnet». Den blir spesielt brukt når han underviser om sykt barn på bachelor paramedisiner og til LIS1-leger.
– For meg er det fint å ha en ferdig og kvalitetssikret sykehistorie som viser hele forløpet. I undervisningen tar vi opp det som skjedde, og reflekterer over hendelsen. Hva gjorde legen? Hva skjedde da barnet kom til legevakten? Det er et veldig godt og tilgjengelig materiale for et pedagogisk forløp. Videreutdanningen i medisinsk nødmeldetjeneste er samlingsbasert og interaktiv, så det er fint å kunne vise til rapporter som støttelitteratur, sier Hjortdahl.
– Hvilken nytte og refleksjon har det gitt?
– Rapportene er veldig tilgjengelige i sine beskrivelser. Jeg liker også at det er et perspektiv der en prøver å forstå, ikke dømme. Det er også tydelig at det er hentet info fra flere steder. Anbefalingene er også fine og konkrete.
Ferdig case til diskusjon
Han forteller videre at han bruker rapportene som bakgrunn i undervisningen, og bygger videre på med kliniske læringsmomenter ut over den alvorlige hendelsen. Spørsmålene som brukes til refleksjon, forteller han, kan være «hvordan nærme seg det febersyke barnet?» «hvilke fallgruver er det?».
– Et febersykt barn er en klassisk henvendelse til AMK og veldig gjenkjennelige for alle. Så når noen ringer AMK på ny, anbefaler vi at det gjøres en ny vurdering. For det er veldig lett å bare lene seg på det du allerede har vurdert. Ukom har også med anbefalinger om hvordan helsepersonell skal møte pårørende. Det er veldig håndfast. Samtidig lærer du også noe som gir systemforståelse.
Magnus Hjortdahl synes det er veldig bra å ha læringsmateriellets tema til diskusjon.
– Det er praktisk å ha en ferdig case å gi til grupper eller to og to. Når jeg skal ha internundervisning på AMK Oslo, er det også takknemlig å ha ulike refleksjonstema.
Formålet er læring
– Det jeg liker med Ukom, er at det er lagt opp til læring. Alt i læringsmaterialet og rapportene er veldig håndfast. Som i rapporten om det febersyke barnet. Det kunne glippet hos de fleste. Men fremfor å peke på skyld, kommer dere med gode råd og anbefalinger på hva helsepersonell skal gjøre i slike situasjoner. Blant annet hvordan vi kan gi konkrete råd til pårørende om når de bør kontakte helsevesenet på nytt, forteller Hjortdahl.
Rapportene brukes også på andre områder.
– Mine studenter får Ukoms rapporter som anbefalt litteratur å lese opp mot samlingene. Jeg vet at mange også bruker rapportene til eksamensoppgaver. «Ingen kan hjelpe meg» og andre rapporter som går på nødmeldetjenestene som «Gjentatte henvendelser til legevakt», er til hjelp for alle som besvarer henvendelser på telefon. Rapportene er derfor lagt til som støttelitteratur.
Ukom har også blitt invitert til OsloMet.
– Sist vårsemester hadde videreutdanningen i medisinsk nødmeldetjeneste en samling som handlet om ivaretakelse av kolleger. Jeg visste at Ukom hadde kunnskap om dette fra flere rapporter. Det var veldig fint at dere delte kunnskap og erfaringer.
Relevant og bra
På Haukeland universitetssjukehus har Ingrid Smith
ass. fagdirektør/ leder for Pasientsikkerhet (seksjon), FOU-avdelingen også brukt Ukoms rapporter i utviklingsarbeid ved sykehuset.
– Rapportene og tema som dere velger, er veldig relevante og bra. Dere har sett på flere aspekter ved psykisk helse, og også hvordan alvorlige hendelser ikke blir meldt og utfordringene med det, sier Smith.
Smith er sekretær for det sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) på Haukeland universitetssykehus. Flere av Ukoms rapporter har blitt gjennomgått her, blant annet «Erfaringer fra kollegastøtteordningen» og «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser».
– Det er stor oppmerksomhet på pasientsikkerhet og det å bygge en pasientsikkerhetskultur i sykehuset. En del av det, er å ha en åpen, ikke-dømmende meldekultur. Alle i sykehuset må forstå at det er riktig og viktig å melde om uønskede hendelser og at det er lovfestet. Målet med all melding er jo at vi som sykehus skal bli bedre og lære av feil som skjer. I «Meldekultur»-rapporten fra Ukom ble saken meldt til Helsetilsynet av pårørende, men sykehuset selv hadde ikke meldt den.
Direkte nytteverdi
Det er tre andre rapporter Ingrid Smith trekker frem som nyttige i kvalitetsarbeidet ved sykehuset.
– Rapporten «Spesialiseringens pris – samhandling ved uavklarte tilstander» er klassisk. Vi ser i utkastet til ny helse- og samhandlingsplan at et av de prioriterte innsatsområdene for pasientsikkerhet er pasientoverganger. Det er en grunn til at kommunikasjon løftes frem. Hvem har ansvaret for pasienten? Når overtar sykehuset stafettpinnen fra primærhelsetjenesten og motsatt? Hvilken informasjon følger med? Det svarer rapporten godt på, så den har vi brukt en del.
En annen rapport Haukeland universitetssjukehus har gjennomgått og brukt, er om pasientsikkerhet ved innføring av nye kirurgiske og invasive metoder.
– Rapporten belyser godt at mens det som oftest er blitt stilt strenge krav før nye medikamenter tas i bruk i helsetjenesten, har det tradisjonelt vært langt mindre systematikk ved innføring av nye kirurgiske og invasive metoder.
Hun nevner også en annen rapport med stor og direkte nytteverdi.
– «Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern» hadde psykiatrisk avdeling hos oss nytte av ved renovering og utforming av pasientrom.
Ingrid Smith mener nytteeffekten av disse rapportene er at det er viktige ting å bli minnet på om hele tiden.
– Ingen andre enn Ukom leverer denne typen rapporter.
Gratis læringsmateriell
Vil du bruke vårt læringsmateriell i eget kvalitets- og forbedringsarbeid?
Alt materiell kan lastes gratis ned fra Ukoms nettside. Du finner også Ukoms presentasjoner av flere av rapportene på Vimeo.