Digitalt/Østfold – sykepleiestudenter ved Høgskolen i Østfold
Studenter ved Master i avansert klinisk sykepleie fikk en presentasjon av Ukom i desember ved fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring. I presentasjonen snakket Synnøve om hvordan gjøre gode undersøkelsesprosesser:
– Å kjenne til undersøkelsesprosesser er nyttig for sykepleiere fordi de gir innsikt i hvordan uønskede hendelser kan forstås i et bredere systemperspektiv. I stedet for å lete etter enkeltfeil, undersøker man hvordan arbeidsforhold, organisering, teknologi og samarbeid påvirker pasientsikkerheten. Denne forståelsen gjør sykepleiere bedre rustet til å bidra med relevant informasjon, delta i læringsarbeid og se sammenhenger i praksis. Undersøkelser som bygger på systemtenkning og involvering av både pasienter, pårørende og helsepersonell, legger grunnlaget for tryggere tjenester og en kultur for åpenhet og forbedring, sier Synnøve.
Oslo – Tillitsvalgtseminaret i FO: ytringsklima
I desember var assisterende (nå fungerende) direktør Åshild Vistnes van der Veen i Oslo for å presentere Ukom for tillitsvalgte i Fellesorganisasjonen (FO) fra hele landet.
Åshild snakket om Ukoms rapport «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima». Rapporten viser at mange i helse- og omsorgstjenesten opplever utrygghet og manglende støtte når de ytrer seg. Dette reduserer muligheten for læring og forbedring.
– Dette er en av de mer generelle rapportene fra Ukom, og som gjelder på tvers av tjenesten. Tematikken er like aktuell for andre sektorer, som for eksempel NAV og barneverntjenesten. Det å arbeide for et bedre ytringsklima er svært viktig for å kunne forbedre tjenestene. De tillitsvalgte har en viktig rolle å spille, og det er flott at FO setter denne viktige tematikken på agendaen, sier Åshild.
Oslo – Nasjonalforeningen for folkehelsen
Hvordan gi den beste helsehjelpen når funksjonsnivået faller? I midten av desember deltok Ukom-direktør Pål Iden på Nasjonalforeningen for folkehelsen sitt webinar «Når bestefar blir syk, må han bestille sin egen behandling».
I innlegget sitt snakket Pål om eldre som mottar hjemmebaserte tjenester, og hvordan kommunene kan gi den beste hjelpen når funksjonsnivået faller. Det er en problemstilling mange kommuner står i, med et økende antall hjemmeboende eldre.
– Bjørg (72) er utgangspunktet i vår rapport, og en representant for mange eldre som mottar disse tjenestene. Bjørg ønsket ikke inngripende hjelp i sitt liv, noe som gjerne er typisk hos eldre som utvikler demens. De vil helst klare seg selv, og avslår derfor hjelpetilbud, sier Pål.
Bjørg hadde over 100 ulike pleiere hjemme hos seg i den 15 måneder lange perioden hun mottok hjemmebaserte tjenester.
– Funksjonsfall hos pasienter kan lettere fanges opp ved å endre på organiseringen av tilbudet. Færre antall pleiere per pasient kan for eksempel gi et bedre samlet bilde av pasientens helse, sier Pål.
Rapporten anbefaler også gode dokumentasjonssystemer, mer dynamiske kommunale vedtak og møteplasser mellom fastlege og faggruppe der pasientens situasjon blir drøftet.
Sarpsborg – Norsk sykepleierforening Østfold (tillitsvalgtkonferanse)
Den samme rapporten var utgangspunktet da seniorrådgiver Ingrid Dirdal var i Sarpsborg, på besøk hos NSF Østfold. For tillitsvalgte og sykepleiere snakket hun om hjemmetjenester til eldre:
– I Ukom har vi sett at det kan være vanskelig å ha en felles situasjonsforståelse av hva som er pasientens behov, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Virksomhetene kan ha rutiner for å fange opp endringer, men likevel opplever noen at pasienten ikke følges opp, sier Ingrid, og fortsetter:
– Pleierne fulgte oppgavelisten, men det er ikke nok. Vi så at det var få som gjorde en vurdering av det som ble dokumentert. Måten journalsystemet ble brukt på, var ikke godt egnet til å fange opp endringer. Et vedtaks- og oppgaveorientert system kan derfor stå i veien for tilstrekkelig omsorg.
Hun avslutter med å peke på at ledere har ansvar for å sikre at pasientene får hjelp av rett person. Å sikre kontinuitet er nødvendig både i møte med den enkelte pasienten, og det er også viktig med kontinuitet i ledelse. Hyppige lederskifter og stort lederspenn ble en risiko for pasientsikkerheten.
Stavanger
I starten på desember arrangerte Ukom for første gang vårt egne seminar, under tittelen «Det handler om læring!» Flere aktører innen sikkerhetsfag og innen helsesektoren bidro med nyttige perspektiver fra sine fagfelt.
Gjestene kom blant annet fra helseforvaltningen, akademia, statsforvalteren, fag- og yrkesorganisasjoner og pasient- og brukerombud. I tillegg var både nåværende og tidligere medlemmer av Ukoms refleksjonspanel inviterte.
Mot slutten av dagen fikk vi med oss en interessant panelsamtale om den nye meldeordningen som kommer sommeren 2026. Den nye meldeordningen tydeliggjør at oppfølgingen og formålet er læring og forbedring for å forebygge alvorlige hendelser. Det betyr at tjenestene, Statsforvalter og Helsetilsynet får tydeligere krav i forbindelse med gjennomgang og læring etter alvorlige uønskede hendelser. Panelet diskuterte bekymringer for at ordningen innebærer en kompetansekrevende endring som kanskje særlig små aktører innen helse- og omsorgstjenestene ikke er rustet for.
Les mer om seminaret og panelsamtalen.
Fagseminaret markerte slutten på Pål Idens direktørperiode, som gikk av ved årsskiftet. Også Reidun Førde ble takket av, etter seks år som leder av Ukoms refleksjonspanel. Refleksjonspanelet er et panel av håndplukkede medlemmer som gir innspill til Ukoms rapporter og arbeid.