PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.

Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern

4 Anbefalinger for tryggere pasientrom

Vår undersøkelse av ti alvorlige hendelser viser at det finnes risikofylte festepunkter i pasientrommene i det psykiske helsevernet. Ukom har mandat til å gi anbefalinger om aktuelle tiltak for å forebygge nye hendelser.

I denne rapporten har vi fått gode råd og innspill fra:

  • Sykehusbygg HF
  • Kartleggingssystemet ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF)
  • Bipolarforeningen Norge
  • Statens Helsetilsyn

 

Anbefaling til ledelsen ved institusjoner i det psykiske helsevernet

Det finnes allerede en nasjonal retningslinje som sier at døgnenheter bør gjennomgås årlig for å identifisere og eventuelt fjerne mulige festepunkter. Undersøkelsen vår viser at pasientrommene i det psykiske helsevernet fortsatt har festepunkter. I handlingsplan for forebygging av selvmord går det fram at Regjeringen vil at økt kunnskap om omstendighetene rundt selvmord skal brukes til læring og forbedring i tjenestene.

I dialog med Sykehusbygg HF har vi sett at det finnes løsninger som er tryggere og verdige.

Ukom anbefaler at ledelsen ved alle institusjoner i det psykiske helsevernet gjennomgår pasientrommene sine for å avdekke mulige risikofylte festepunkter. Dette bør skje årlig og alltid når lokaler blir endret, oppusset eller ombygd. Ledere bør sørge for atantiligatur-løsninger er i bruk i alle eksisterende pasientrom.

Anbefaling til Sykehusbygg HF og institusjoner i det psykiske helsevernet

Stadig nye og bedre anti-ligaturløsninger blir tilgjengelige. Det er vanskelig for helseforetakene å følge med på hva som til enhver tid er beste praksis. Sykehusbygg HF øker kontinuerlig sin kompetanse på dette feltet og kan gi gode råd til helseforetakene.

Ukom anbefaler at Sykehusbygg HF forsterker og tydeliggjør sin rolle som kunnskapskilde for anti-ligaturløsninger og trygge pasientrom.

Ukom anbefaler at institusjoner i det psykiske helsevernet, ved behov for endringer i pasientrommene, søker råd hos Sykehusbygg HF om valg av tryggere løsninger som har verdig design.

Anbefaling til Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging

Vår undersøkelse av festepunkter i pasientrom viser at tjenestene trenger oppdatert kunnskap. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) får gjennom "Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling" viktige data om omstendighetene rundt selvmord. Festepunkter, som er brukt i alvorlige hendelser på institusjoner, blir registrert som "intramurale ligaturpunkter". Sykehusbygg HF trenger informasjon om dette i sitt arbeid som kunnskapskilde for helseforetakene.

Ukom anbefaler at NSSF årlig lager en sammenstilling av anonymiserte data om intramurale ligaturpunkter og sender denne til Sykehusbygg HF.

Anbefaling til Statens helsetilsyn

Tidligere tilsynsrapporter etter selvmord i institusjoner har i liten grad omtalt risiko knyttet til bygningstekniske løsninger. Tilsynsmyndighetene bør omtale bygningstekniske forhold ved tilsyn etter hendelser hvor pasienten brukte et festepunkt.

Ukom anbefaler at Statens helsetilsyn og statsforvalterne ved tilsyn etter hendelser også vurderer institusjonenes praksis for å forebygge risikofylte festepunkter.