2 Ukom sin undersøkelse

Her er sammendrag av to av dem:

• Et pasientrom var innredet med sykehusseng som hadde hevemekanisme. Pasienten la et belte i en løkke rundt halsen og festet beltet på sengen. Pasienten satte seg på gulvet og hevet sengen slik at beltet strammet seg. Hendelsen ble oppdaget etter kort tid ved rutinemessig tilsyn. Selv om det umiddelbart ble startet gjenoppliving, døde pasienten.
• Pasienten var på et rom som hadde et fastmontert metallskap med skapdør. Helsepersonell hadde vurdert at hengslene ikke kunne brukes som festepunkt. Pasienten brukte et elastisk nylonbelte fra en jakke som var smalt nok til å feste i hengslene på dette skapet. Pasientens liv stod ikke til å redde. I etterkant ble metallskapet fjernet.

De undersøkte varslene er mottatt i tidsperioden fra august 2019 til august 2020 og  omfatter sju selvmord og tre alvorlige selvmordsforsøk. Vi har analysert varslene og sammenstilt nøkkelopplysninger. I halvparten av varslene hadde pasienten en kjent forhøyet selvmordsrisiko. Det var fire kvinner og seks menn. Pasientens gjennomsnittsalder var 43,7 år.

De ti varslene Ukom har undersøkt, er oppsummert i disse tabellene:

Dette forteller en av pasientene

Vi kontaktet en av pasientene, som hadde overlevd en av de undersøkte hendelsene. Vi ba ham dele sine opplevelser og refleksjoner etter hendelsen.

Pasienten forteller blant annet:

"Jeg var suicidal ved innleggelsen. Det er vanskelig for legen å vurdere om noen er suicidale. Etter å ha vært i psykiatrien mange ganger kjenner jeg jo spørsmålene og vet hva jeg skal svare. Altså for å slippe å være innlagt."

Varselet viser at pasienten ble vurdert til å ha lav selvmordsrisiko:

"Da jeg kom på sykehuset, ble jeg ikke fratatt beltet og ble overlatt til meg selv på rommet. På grunn av bygningen er det tungt å være innlagt på dette sykehuset. Det er nitrist der. Jeg skjønner jo at de ikke kan ha noen ting inne på rommene, men vi vil alltid kunne finne muligheter for å skade oss."

Varselet beskriver at pasienten hengte seg i et festepunkt på rommet. Selvmordsforsøket ble oppdaget og pasienten ble reddet av helsepersonell.

På spørsmål om det vil være nyttig å anbefale å fjerne festepunkter, svarer pasienten:

Det kan potensielt redde liv. Pasienter kan i korte perioder være suicidale, og etterpå så vil de heller leve. Det kunne være nyttig å prøve å redde dem.

Bilder og verdifulle opplysninger fra helsetjenesten

Ukom har hatt samtale med kontaktpersoner ved alle hendelsesstedene som inngår i undersøkelsen. Vi fikk beskrivelse av festepunktene i alle ti hendelsene og mottok i tillegg bilder av fem av festepunktene.

Her er noe av det kontaktpersonene fortalte:

"Gamle holdninger kan hindre fagutvikling, da man aksepterer løsninger som ble utviklet i en annen tid."

En annen trakk fram hvor viktig det er med konkrete anbefalinger:

"Hvis man skal få gjennom noe, så må det komme konkrete anbefalinger. En anbefaling bør så langt som mulig fortelle hvordan det skal være. Man har ikke tid til å forske på hvilke dørhåndtak som er de beste knyttet til forebygging av stranguleringsforsøk. Hvis noen andre har funnet ut av det, er det flott hvis denne informasjonen kan deles. Konkrete anbefalinger er de som treffer best."

Vi kontaktet deretter helsepersonell ved seks utvalgte institusjoner bygd i de siste årene eller som er i byggefasen. Vi etterspurte bilder av gode tekniske løsninger, for eksempel for knagger, skap, baderom og dørhåndtak. De sendte oss et stort antall bilder. Vi har valgt ut noen bilder av de tekniske detaljene som ser tryggest ut.