10 Metodevalg

Denne undersøkelsen startet med at vi innhentet dokumenter/foretok kartlegging av en rekke drapssaker. Dette ble gjennomført etter en henvendelse fra en av statsforvalterne, som arbeidet med flere tilsyn som omhandlet drap og alvorlig vold begått av psykisk syke.

Ukom har i tillegg mottatt flere varsler og bekymringsmeldinger om alvorlig vold/drap.

I denne fasen av undersøkelsen hadde vi møter med fagfolk, Den rettsmedisinske kommisjonen og en statsforvalter. Vi gjennomgikk rapporter og oversikter fra ulike instanser, herunder politiet og kompetansesentre. Vi leste gjennom tilsynssaker, varsler til Ukom og saker fra media.

Kartleggingen ble avgrenset til vold og drap begått "ute i samfunnet". 

Vi innhentet tingrettsdommer, fengslingskjennelser og annen dokumentasjon i sju av sakene vi hadde vurdert som relevante. Etter å ha lest igjennom dommene, plukket vi ut de sakene der gjerningspersonen hadde vært i psykisk helsevern før voldshandlingen. Vi innhentet deretter sakkyndigerklæringer fra fire av disse rettssakene. Slike dokumenter inneholder en grundig gjennomgang av hendelsesforløp, sykdom, rus og voldshistorikk.

Etter denne gjennomgangen valgte vi ut én sak som så ut til å kunne ha stor læringsverdi. Denne rapporten har denne saken som utgangspunkt. 

Undersøkelsen

Vi gikk igjennom rettspsykiatriske erklæringer i den aktuelle saken, innhentet politidokumenter og pasientjournal fra fastlege og helseforetak. 

Vi intervjuet sakkyndige, politiadvokat og statsadvokat som var påtalemyndighet i saken samt en politiinspektør i det aktuelle politidistriktet. Vi intervjuet også helsepersonell og direktøren i helseforetaket hvor pasienten var innlagt samt fastlege/fengselslege. 

Etter avtale med pasientens advokat, besøkte Ukom pasienten og intervjuet ham på sikkerhetsposten. Der snakket vi også med helsepersonell og foretok en befaring. 

Parallelt med intervjuene hadde vi et møte med et politidistrikt som har et prosjekt der de følger opp psykisk syke som begår kriminalitet.

Vi hadde et møte med Helsedirektoratet om bruken av innleggelsesbegjæringer og innleggelsesparagraf. På bakgrunn av møtet gjennomførte vi en kartlegging av bruken av innleggelsesbegjæringer etter psykisk helsevernloven § 3-6. 

Kartlegging av innleggelsesbegjæringer

Kartleggingen ble gjennomført ved at vi ringte tilfeldige jourhavende politiadvokater i de ulike politidistriktene, samt 16 vakthavende leger ved forskjellige akuttmottak i det psykiske helsevernet. Alle informantene ble kontaktet via sentralbordet. Spørsmålene og en oppsummering av svarene er angitt i tabellen.

Kvalitetssikring av rapporten 

I spørsmål som omhandler årsakene til at en hendelse har inntruffet, er etterpåklokskap en feilkilde det er viktig å være bevisst på. For å underbygge vår forståelse av årsakssammenhengene og nødvendigheten av anbefalingene, har vi forsikret oss om følgende:

• Rapportutkast med beskrivelser, funn og anbefalinger ble forelagt informanter, og de fikk muligheten til å korrigere og rette opp eventuelle feil. 
• Forklaringene kan knyttes til dokumenterbare hendelser, slik de kommer fram i skriftlige rapporter, faglitteratur og/eller uttalelser i intervjuer. 
• Rapportutkast ble gjennomgått med fag- og kompetansemiljøer, fagorganisasjoner, interesseorganisasjoner og andre myndigheter i møter. De fikk muligheten til å korrigere og rette opp eventuelle feil. Her mottok vi også nye opplysninger om forhold som hadde betydning for rapporten. Disse ble tatt inn i rapporten. Vi hadde møter med følgende instanser:
  • Helsedirektoratet
  • Politidirektoratet
  • Nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) 
  • Landsforeningen We Shall Overcome (WSO) 
  • Mental Helse 
  • Norsk psykiatrisk forening
  • Fagforeningen Politijuristene
  • Norsk psykologforening

Vi har også hatt dialog med og fått nyttige innspill fra Ukoms refleksjonspanel.