Haugesund - Haugesund kommune
"Funksjonsfall hos eldre som mottar hjemmetjenester" er en av rapportene vi er mest ute og snakker om, og interessen for den er stor. I februar var vår juridiske fagdirektør Hanne Løvereide Årstad i Haugesund for å snakke om rapporten for Utvalg for Helse, omsorg og sosiale tjenester i Haugesund kommune.
Den handler om Bjørg (72), som bodde hjemme og mottok hjemmetjenester. Bjørgs tilstand forverret seg gradvis, men tjenesten strevde med å følge opp funksjonsfallet. Mot slutten ble Bjørg funnet forkommen hjemme, og innlagt på sykehus. Sykehuset diagnostiserte henne med lungebetennelse, Alzheimers sykdom og underernæring. Få dager etter at sykehuset skrev Bjørg ut, døde hun uventet i sitt eget hjem.
Rapporten gir flere funn og anbefalinger for hvordan helse- og omsorgstjenesten kan følge opp og ikke minst fange opp funksjonsfall hos eldre som Bjørg.
Stavanger - HelseCampus Stavanger
Den samme rapporten var utgangspunktet for foredraget som seniorrådgiver Ingrid Dirdal presenterte på HelseCampus i Stavanger.
– I Ukom har vi sett at det kan være vanskelig å ha en felles situasjonsforståelse av hva som er pasientens behov, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Virksomhetene kan ha rutiner for å fange opp endringer, men likevel opplever noen at pasienten ikke følges opp, sier Ingrid, og fortsetter:
– Pleierne fulgte oppgavelisten, men det er ikke nok. Vi så at det var få som gjorde en vurdering av det som ble dokumentert. Måten journalsystemet ble brukt på, var ikke godt egnet til å fange opp endringer. Et vedtaks- og oppgaveorientert system kan derfor stå i veien for tilstrekkelig omsorg, sier Ingrid.
Arrangementet var i regi av arbeidsgruppen i HelseCampus Stavanger-klyngen, i samarbeid med Statsforvalteren i Rogaland og Ullandhaug Innovasjonsdistrikt.
Stavanger – Intensivsykepleiernes Intensivkongress
"Fix the work, not the worker."
Tradisjonelle syn på hvorfor feil skjer handler ofte om at menneskelige feil er årsaken til problemer, mens systemet er ufeilbarlig. Løsningen blir ofte å fjerne de personene som var involvert i en hendelse, legge på flere regler, prosedyrer og teknologi.
I dag vet vi at denne oppfatningen ikke fremmer læring - fordi menneskelige feil ofte bare er symptomene på problemer som ligger dypere i systemet. Ingen går på jobb med en intensjon om å gjøre feil, eller å gjøre en dårlig jobb.
I februar samlet over 400 intensivsykepleiere seg i Stavanger på Intensivsykepleierne INSF sin Intensivkongress 2026. Her snakket vår seniorrådgiver Dag Erik Lutnæs om hvordan ulike syn på "menneskelige feil" i helse- og omsorgstjenesten kan hindre eller fremme læring.
Stavanger – Foreningen Y-folk
Fungerende direktør Åshild Vistnes van der Veen holdt et foredrag for foreningen Y-folk i februar, om Ukoms arbeid innen pasientsikkerhet. Foreningen inviterer sine medlemmer til temakvelder og inviterer inn blant annet organisasjoner til å snakke om ulike tema.
Stavanger – Brukerutvalgene i Helse Vest
– Mer enn noensinne trenger vi grep som kan bygge et godt ytringsklima, sier Synnøve Serigstad, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring.
I februar holdt hun innlegg hos regionalt brukerutvalg hos Helse Vest. De regionale brukerutvalgene er rådgivende organ for helseforetakene, og sørger for brukermedvirkning gjennom samarbeid med brukerorganisasjonene.
– Helse- og omsorgstjenesten er inne i utfordrende faser med strammere økonomi, mangel på helsepersonell og stadig høyere forventninger. Dette situasjonsbildet gir en enda viktigere grunn til å legge vekt på ytringsklimaet, sier Serigstad.
I Ukoms rapport "Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima" forteller informanter om gjengjeldelser, ufin kommunikasjon, uenighet om hva som skal meldes og frykt for sanksjoner. Mange er redde for å melde fra, og opplever at det ikke nytter dersom de gjør det.
– I komplekse organisasjoner som helse- og omsorgstjenesten er ledere prisgitt tilbakemeldinger fra medarbeidere, pasienter og pårørende for å kunne vite hva som fungerer bra eller dårlig og hvilke forbedringstiltak som bør iverksettes. Ytringsklimaet blir dermed avgjørende for arbeidet med pasientsikkerhet, sier Serigstad.
Hamar - Helse Sør-Øst RHF
Ytringsklima-rapporten er også svært etterspurt når det gjelder foredrag og innlegg. Fungerende direktør Åshild Vistnes van der Veen deltok tidligere i vinter på en samling for hovedverneombud, klinikk- og divisjonshovedverneombud og HMS-ledere fra Helse Sør-Øst RHF. Formålet var blant annet styrking av verneombudsrollen. Åshild snakket om Ukom-rapporten «Trygg pasientsikkerhet krever et åpent ytringsklima».
– Verneombudene har en viktig rolle å spille for å styrke arbeidet for bedre ytringsklima i virksomhetene. Jeg synes det er veldig bra at dette er et av temaene som Helse Sør-Øst retter sin oppmerksomhet på, sier Åshild.
Digitalt: Innlegg på videreutdanningskurs innen medisinsk nødmeldetjeneste OsloMet
Ukom-rapporten «Erfaringer fra kollegastøtteordninger» handler om erfaringer og innsikt i ulike kollegastøtteordninger for helsepersonell som blir involvert i alvorlige hendelser. Rapporten kan være til nytte virksomheter som ønsker å etablere eller videreutvikle kollegastøttestøtteordninger for å ivareta helsepersonell.
Fagdirektør Synnøve Serigstad holdt innlegg om rapporten for studenter innen videreutdanning i medisinsk nødmeldetjeneste ved OsloMet.
Digitalt: Koordineringsmøte pasientsikkerhet RHF og Helsedirektoratet
Fagdirektør Synnøve Serigstad holdt innlegg om vår aller nyeste rapport, «Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser». Rapporten handler om ulike utfordringer helsepersonell og andre kan møte i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Dessuten handler den om hvordan et systemperspektiv i gjennomgangene kan bidra til å fremme læring etter slike hendelser.
Digitalt: Utviklingssenteret i Østfold nettverk for avdelingsledere
Avdelingsledernettverket består av 60 avdelingsledere fra tre kommuner i Østfold. Seniorrådgiver Lucy Jegtnes og fagdirektør Synnøve Serigstad holdt innlegg om den nyeste rapporten «Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser.»
.jpg)