PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.
Tegnet illustrasjon av hånd som holder en blyant, som trekker linjer mellom ulike punkter.

Årsrapport 2023

Ukoms arbeid setter spor.

2023 er det første normalåret i Ukoms arbeid. De første tre årene var i stor grad preget av organisasjonsbygging, kompetansebygging, metodeutvikling og rolleutvikling, i tett samspill med dem vi er til for, helseforvaltningen, helse- og omsorgstjenesten, pasienter, brukere og pårørende. I tillegg satte naturligvis pandemien sitt preg på arbeidet de første tre årene. 

I Ukom gjelder absolutt uttrykket: Veien blir til mens man går. Slik er det med stier, disse skapes ved at noen går foran og tråkker seg gjennom ukjent terreng. Vårt metodeverk, «Ukom-stien», er utviklet, og utvikles stadig, gjennom erfaringer og forbedringer. Etter hvert gir den en trygghet for hvor vi skal tråkke for å komme videre i komplekse og uoversiktlige undersøkelsesprosesser og hvordan vi skal formidle våre budskap. 

Vår systematiserte oversikt over mottatte varsler, bekymringsmeldinger og faglige innspill gir oss et stadig bedre grunnlag for å prioritere hvor vi bør rette blikket og gjennomføre undersøkelser. Oversikten gir oss også gradvis større trygghet for at de temaene vi går inn i, virkelig har betydning for pasientsikkerheten i Norge. 

Ukom har etter hvert opparbeidet en samling av publiserte rapporter, og læringsmateriell, og flere av disse arbeidene har blitt referanselitteratur for læresteder, fagmiljøer og beslutningstakere. Rapportene tas i stor grad videre av andre, både i fagutvikling og politikkutvikling. Det er ikke tvil om at Ukoms arbeid har truffet et behov for i større grad å lære av det vi ikke lykkes med i helse- og omsorgstjenesten. I Ukom opplever vi stadig økt etterspørsel etter å komme rundt og formidle erfaringer fra vårt arbeid til sykehus, kommuner, fagnettverk, offentlige utvalg og pasient- og brukerfora. Rollen som et uavhengig, ikke-sanksjonerende talerør for pasienter, brukere, pårørende, helsepersonell og fagmiljøer er i økende grad anerkjent og verdsatt. 

Anerkjennelsen går også ut over landets grenser. I internasjonale pasientsikkerhetsmiljøer har Ukom, sammen med den tilsvarende britiske undersøkelseskommisjonen - HSSIB, blitt et forbilde for hvordan man gjennom undersøkelsesmetodikk kan jobbe systematisk med nasjonale og internasjonale pasientsikkerhetsutfordringer. Vi bidrar aktivt i nordisk samarbeid og i internasjonalt nettverksarbeid koblet opp mot WHOs pasientsikkerhetsarbeid. Et høydepunkt i 2023 var besøket fra det føderale pasientsikkerhetsinitiativet i USA som kom til Norge for å lære mer om vårt arbeid. 

Flere av rapportene som Ukom publiserte i 2023 ble gjenstand for stor nasjonal faglig og politisk interesse. Rapportene handlet om temaer som drapshandlinger begått i psykotisk tilstand, somatisk helsehjelp ved alvorlig psykisk lidelse, helsehjelp til barn og unge med kjønnsinkongruens, melde- og forbedringskultur i helseforetakene og kollegastøtteordninger for helsepersonell.  

Ukoms rapporter blir med stadig økende interesse mottatt som innspill i den nasjonale helsedebatten. Noe av forklaringen på denne interessen ligger nok i Ukoms arbeidsmetode og tilnærming. Gjennom åpenhet, lydhørhet og en omfattende dialogprosess gir vårt arbeid stemme til alle som har viktige interesser innenfor et aktuelt tema. Vi forsøker å løfte fram ulike perspektiv, samtidig som vi er tydelige på våre funn og hva som utfordrer pasientsikkerheten.  

Den positive mottakelsen gir oss tro på samfunnsoppdraget, men også ydmykhet i rolleutøvelsen - det Ukom bidrar med skal være viktig, relevant og nyttig. Og det skal bygge på valide funn og solid sikkerhetsfaglig metodikk. 

Ble 2023 så et normalår i Ukom? Ikke helt. Våren 2023 la «varselutvalget» fram sin rapport og flere av anbefalingene i utvalgets rapport berører vårt arbeid og utfordrer vår rolle. I rapporten ble flere spennende forslag lagt fram. Tydeliggjøring av læringsformålet i den nasjonale varselordningen, et oppgjør med begrepet «påregnelig risiko» og mål om mer systematisert kunnskap om alvorlige uønskede hendelser, gjerne i form av et nasjonalt register. Viktige forslag som på sikt kan løfte pasientsikkerhetsarbeidet i Norge. 

I utvalget ligger også forslag som vi, ut fra vårt sikkerhetsfaglige perspektiv, mener trekker pasientsikkerhetsarbeidet i feil retning: Å slå sammen Ukoms rolle som sikkerhetsmyndighet og kunnskapsutvikler med Helsetilsynets rolle som tilsyns- og kontrollmyndighet, bryter med viktige prinsipper for sikkerhetsfaglig tenkning på andre samfunnssektorer og internasjonalt. Et nasjonalt sikkerhetsfaglig arbeid bygger på uavhengige undersøkelser av helse- og omsorgstjenesten på systemnivå og undersøkelsene omfatter også myndighetsorganer og tilsynsmyndigheter. Dette krever avstand og uavhengighet fra de samme myndighetsorganene. Mange av høringsinstansene til «varselutvalget» påpekte dette. Yrkesorganisasjoner, pasient- og brukerorganisasjoner, flere helseforetak og sikkerhetsfaglige fagmiljø framhevet viktigheten av Ukoms uavhengighet i sine høringssvar. 

Varselutvalgets anbefalinger har skapt betydelig usikkerhet rundt Ukoms fortsatte rolle som en uavhengig, ikke-sanksjonerende undersøkelseskommisjon. Vi har i 2023 mobilisert betydelig innsats i hele organisasjonen for å holde høy standard og stor innsats på vårt løpende arbeid for å oppfylle samfunnsoppdraget. Målet er å bidra med viktige undersøkelser og gode rapporter som kan være med på å bedre tryggheten for pasienter, pårørende og ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Vi er stolte over å ha lykkes med det i 2023. Arbeidet ble gjennomført innenfor rammene av tildelt budsjett. 
 

Portrettbilde Pål Iden
Pål Iden, direktør i Ukom.

 

Last ned / skriv ut: