Ukoms arbeid setter spor.
2023 er det første normalåret i Ukoms arbeid. De første tre årene var i stor grad preget av organisasjonsbygging, kompetansebygging, metodeutvikling og rolleutvikling, i tett samspill med dem vi er til for, helseforvaltningen, helse- og omsorgstjenesten, pasienter, brukere og pårørende. I tillegg satte naturligvis pandemien sitt preg på arbeidet de første tre årene.
I Ukom gjelder absolutt uttrykket: Veien blir til mens man går. Slik er det med stier, disse skapes ved at noen går foran og tråkker seg gjennom ukjent terreng. Vårt metodeverk, «Ukom-stien», er utviklet, og utvikles stadig, gjennom erfaringer og forbedringer. Etter hvert gir den en trygghet for hvor vi skal tråkke for å komme videre i komplekse og uoversiktlige undersøkelsesprosesser og hvordan vi skal formidle våre budskap.
Vår systematiserte oversikt over mottatte varsler, bekymringsmeldinger og faglige innspill gir oss et stadig bedre grunnlag for å prioritere hvor vi bør rette blikket og gjennomføre undersøkelser. Oversikten gir oss også gradvis større trygghet for at de temaene vi går inn i, virkelig har betydning for pasientsikkerheten i Norge.
Ukom har etter hvert opparbeidet en samling av publiserte rapporter, og læringsmateriell, og flere av disse arbeidene har blitt referanselitteratur for læresteder, fagmiljøer og beslutningstakere. Rapportene tas i stor grad videre av andre, både i fagutvikling og politikkutvikling. Det er ikke tvil om at Ukoms arbeid har truffet et behov for i større grad å lære av det vi ikke lykkes med i helse- og omsorgstjenesten. I Ukom opplever vi stadig økt etterspørsel etter å komme rundt og formidle erfaringer fra vårt arbeid til sykehus, kommuner, fagnettverk, offentlige utvalg og pasient- og brukerfora. Rollen som et uavhengig, ikke-sanksjonerende talerør for pasienter, brukere, pårørende, helsepersonell og fagmiljøer er i økende grad anerkjent og verdsatt.
Anerkjennelsen går også ut over landets grenser. I internasjonale pasientsikkerhetsmiljøer har Ukom, sammen med den tilsvarende britiske undersøkelseskommisjonen - HSSIB, blitt et forbilde for hvordan man gjennom undersøkelsesmetodikk kan jobbe systematisk med nasjonale og internasjonale pasientsikkerhetsutfordringer. Vi bidrar aktivt i nordisk samarbeid og i internasjonalt nettverksarbeid koblet opp mot WHOs pasientsikkerhetsarbeid. Et høydepunkt i 2023 var besøket fra det føderale pasientsikkerhetsinitiativet i USA som kom til Norge for å lære mer om vårt arbeid.
Flere av rapportene som Ukom publiserte i 2023 ble gjenstand for stor nasjonal faglig og politisk interesse. Rapportene handlet om temaer som drapshandlinger begått i psykotisk tilstand, somatisk helsehjelp ved alvorlig psykisk lidelse, helsehjelp til barn og unge med kjønnsinkongruens, melde- og forbedringskultur i helseforetakene og kollegastøtteordninger for helsepersonell.
Ukoms rapporter blir med stadig økende interesse mottatt som innspill i den nasjonale helsedebatten. Noe av forklaringen på denne interessen ligger nok i Ukoms arbeidsmetode og tilnærming. Gjennom åpenhet, lydhørhet og en omfattende dialogprosess gir vårt arbeid stemme til alle som har viktige interesser innenfor et aktuelt tema. Vi forsøker å løfte fram ulike perspektiv, samtidig som vi er tydelige på våre funn og hva som utfordrer pasientsikkerheten.
Den positive mottakelsen gir oss tro på samfunnsoppdraget, men også ydmykhet i rolleutøvelsen - det Ukom bidrar med skal være viktig, relevant og nyttig. Og det skal bygge på valide funn og solid sikkerhetsfaglig metodikk.
Ble 2023 så et normalår i Ukom? Ikke helt. Våren 2023 la «varselutvalget» fram sin rapport og flere av anbefalingene i utvalgets rapport berører vårt arbeid og utfordrer vår rolle. I rapporten ble flere spennende forslag lagt fram. Tydeliggjøring av læringsformålet i den nasjonale varselordningen, et oppgjør med begrepet «påregnelig risiko» og mål om mer systematisert kunnskap om alvorlige uønskede hendelser, gjerne i form av et nasjonalt register. Viktige forslag som på sikt kan løfte pasientsikkerhetsarbeidet i Norge.
I utvalget ligger også forslag som vi, ut fra vårt sikkerhetsfaglige perspektiv, mener trekker pasientsikkerhetsarbeidet i feil retning: Å slå sammen Ukoms rolle som sikkerhetsmyndighet og kunnskapsutvikler med Helsetilsynets rolle som tilsyns- og kontrollmyndighet, bryter med viktige prinsipper for sikkerhetsfaglig tenkning på andre samfunnssektorer og internasjonalt. Et nasjonalt sikkerhetsfaglig arbeid bygger på uavhengige undersøkelser av helse- og omsorgstjenesten på systemnivå og undersøkelsene omfatter også myndighetsorganer og tilsynsmyndigheter. Dette krever avstand og uavhengighet fra de samme myndighetsorganene. Mange av høringsinstansene til «varselutvalget» påpekte dette. Yrkesorganisasjoner, pasient- og brukerorganisasjoner, flere helseforetak og sikkerhetsfaglige fagmiljø framhevet viktigheten av Ukoms uavhengighet i sine høringssvar.
Varselutvalgets anbefalinger har skapt betydelig usikkerhet rundt Ukoms fortsatte rolle som en uavhengig, ikke-sanksjonerende undersøkelseskommisjon. Vi har i 2023 mobilisert betydelig innsats i hele organisasjonen for å holde høy standard og stor innsats på vårt løpende arbeid for å oppfylle samfunnsoppdraget. Målet er å bidra med viktige undersøkelser og gode rapporter som kan være med på å bedre tryggheten for pasienter, pårørende og ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Vi er stolte over å ha lykkes med det i 2023. Arbeidet ble gjennomført innenfor rammene av tildelt budsjett.
