Dokumentasjon og intervjuer
Ukom startet med å innhente relevant dokumentasjon fra foreldre, sykehuset og Fylkesmannen. Denne dokumentasjonen ble gjennomgått i forkant av intervjuene.
| Avsender | Type dokumentasjon |
|---|---|
| Foreldre | Alle medisinske opplysninger de selv hadde innhentet, deres dagbok samt kopi av henvendelsen til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). |
| Sykehuset |
Relevante prosedyrer. Sykehusets dokumentasjon til Fylkesmannen: notater fra fastlegekontor, ambulansejournal, hele den medisinske journalen fra begge sykehusene, samt legevaktnotater. |
| Fylkesmannen | All dokumentasjon som Fylkesmannen innhentet i forbindelse med tilsynssaken. |
Postjournalen til det aktuelle helseforetaket ble også gjennomgått, i tillegg til referater fra personalmøter på lokalsykehuset og fra leder- og styremøter.
Dokumentasjon fra politiet, legevakten, AMK samt ytterligere dokumentasjon fra fylkesmannen ble innhentet senere i undersøkelsen.
| Avsender | Type dokumentasjon |
|---|---|
| Politi | Obduksjonsrapporten og lydfilene fra avhør. |
| Legevakt | Pasientjournal og lydloggene fra samtlige telefonsamtaler med foreldrene. |
| Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral | Samtlige lydlogger fra hendelsen. |
| Fylkesmannen | Vurderingen fra sakkyndig og endelig tilsynsrapport. |
Ukom gjennomførte intervjuer med til sammen 21 personer. Ukom hadde først intervju med foreldrene. Deretter ble helsepersonell ved legevakten, fastlegekontoret, ambulansetjenesten og lokalsykehuset intervjuet. Intervjuene ble lagt opp semistrukturert hvor flere tema ble løftet frem. Navn på enkeltpersoner og virksomheter er ikke gjengitt i rapporten.
Kartlegging og analyse
Gjennomgang av dokumentasjon og intervjuer la grunnlag for å identifisere helsepersonell knyttet til hendelsen. Deretter kartla vi hendelsesforløpet og laget en tidslinje for å visualisere hendelsen. Tidslinjen ble kontinuerlig oppdatert basert på dokumentasjon og intervjuer.
Videre ble tidslinjen brukt til å avdekke gjennomgående problemstillinger. Innsamlet data ble systematisert i et flerlagsdiagram (AcciMap) for å synliggjøre hvordan forhold på ulike organisatoriske nivå påvirker hverandre.
Særskilte hensyn knyttet til analysen
Etterpåklokskap – «med fasit i hånd»
Kjennskap til utfallet av en hendelse vil prege hvordan man husker og vurderer forløpet i ettertid (17). Selv om man er bevisst på dette, er det tilnærmet umulig å unngå slik etterpåklokskap.
I spørsmål som omhandler årsakene til at en hendelse inntraff, er etterpåklokskap en feilkilde som det er viktig å være bevisst på. Årsaksforklaringer er ikke mulig å teste, noe som derfor har betydning for hvilke gyldighetskrav som kan stilles.
Lokal rasjonalitet i systemer
Begrepet lokal rasjonalitet tar utgangspunkt i at enhver handler ut fra gode intensjoner og har et ønske om å gjøre en god jobb. Utfordringen er at den enkelte har begrenset oversikt over alle faktorer som kan påvirke utfallet av en handling eller beslutning. Derfor handler folk blant annet ut fra sin forståelse, faglige innsikt og ressursbegrensinger (17, 18).
Vurderingen av hva som er faglig forsvarlig og god praksis vil variere mellom ulike behandlingsenheter, og det enkelte behandlingsledd vil ofte ikke ha forutsetning for å se helheten. Denne vurderingen blir derfor mer komplisert dess flere ledd som er involvert i behandlingsforløpet. Slik kan lokal rasjonalitet på institusjonsnivå føre til følgefeil. Et utenforblikk som belyser helheten kan avdekke blindsoner og bidra til læring.
Gyldighetskrav
Ukom har stilt tre gyldighetskrav for å rettferdiggjøre forklaringen av hendelsen:
- Forklaringen kan knyttes direkte til dokumenterbare hendelser eller fenomen, slik som de fremkommer av skriftlige rapporter og/eller uttalelser i intervju.
- Forklaringen er forelagt de relevante informantene som har vært involvert i hendelsen, og det er undersøkt om forklaringen bygger på en beskrivelse av hendelsesforløpet som informantene kjenner seg igjen i.
- Forklaringen er forelagt et referansepanel bestående av fagpersoner, og det er undersøkt om disse fagpersonene anser forklaringen som rimelig ut fra deres faglige erfaring.