PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.

Kontrollmetoder for plassering av nasogastrisk ernæringssonde

2 Bakgrunn for rapporten

Ukom (1) mottok i 2020 et varsel fra ett større sykehus. En eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende ernæring ned i lungene via en nasogastrisk ernæringssonde. De lokale kontrollrutinene, som innebar å lytte etter boblelyder når luft settes ned gjennom sonden, avdekket ikke at sonden var feilplassert. Konsekvensen ble langvarig intensivbehandling. Med bakgrunn i denne hendelsen har vi undersøkt helsetjenestens praksis for kontroll av sondeplassering. Feilplassering av sonden i lungene kan medføre at flytende ernæring og medisiner kommer ned i lungene og gjør stor skade. Pasienten kan  i verste fall død.

Nasogastriske sonder er vanlig i bruk i sykehus og sykehjem. Helsepersonell stiller seg ofte spørsmålet: "Er sonden riktig plassert?". Det selges over 120 000 nasogastriske sonder per år i Norge. Internasjonale studier viser at sviktende kontrollrutiner for sondeplassering er en hyppig årsak til at pasienter blir alvorlig skadet som følge av at ernæring eller medikamenter havner i lungene.

Om nasogastriske ernæringssonder

Noen pasienter får av ulike grunner tilført næring gjennom en nasogastrisk ernæringssonde, en tynn slange fra nesen og ned i magesekken. Pasienten bruker ernæringssonden fra noen dager og opptil seks uker. Det er avgjørende å ha kontroll på at sonden er rett plassert.

Det er ulike prosedyrer og rutiner for ernæringssonder til ulike pasientgrupper, for eksempel til barn eller bevisstløse intensivpasienter. Vi har avgrenset undersøkelsen til praksisen som gjelder våkne, voksne pasienter.