Ukom (1) mottok i 2020 et varsel fra ett større sykehus. En eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende ernæring ned i lungene via en nasogastrisk ernæringssonde. De lokale kontrollrutinene, som innebar å lytte etter boblelyder når luft settes ned gjennom sonden, avdekket ikke at sonden var feilplassert. Konsekvensen ble langvarig intensivbehandling. Med bakgrunn i denne hendelsen har vi undersøkt helsetjenestens praksis for kontroll av sondeplassering. Feilplassering av sonden i lungene kan medføre at flytende ernæring og medisiner kommer ned i lungene og gjør stor skade. Pasienten kan i verste fall død.
Nasogastriske sonder er vanlig i bruk i sykehus og sykehjem. Helsepersonell stiller seg ofte spørsmålet: "Er sonden riktig plassert?". Det selges over 120 000 nasogastriske sonder per år i Norge. Internasjonale studier viser at sviktende kontrollrutiner for sondeplassering er en hyppig årsak til at pasienter blir alvorlig skadet som følge av at ernæring eller medikamenter havner i lungene.
Det er ulike prosedyrer og rutiner for ernæringssonder til ulike pasientgrupper, for eksempel til barn eller bevisstløse intensivpasienter. Vi har avgrenset undersøkelsen til praksisen som gjelder våkne, voksne pasienter.