Vi har tatt utgangspunkt i to ulike sykehusavdelinger i to forskjellige helseforetak. Funn fra den ene avdelingen dannet grunnlaget for undersøkelsen vi gjorde i den andre avdelingen. Ukom hadde mottatt bekymringsmeldinger knyttet til arbeidsmiljø og meldekultur fra begge avdelingene. I arbeidet med undersøkelsen kom det fram en pasienthistorie som vi valgte å bruke for å belyse de ulike aspektene av temaet. I tråd med føringer i Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, har vi utelatt alle personnavn i rapporten. Pasientens ektefelle ønsket å bli omtalt som «kona».
Vurderingene våre bygger på informasjon fra intervjuer, dokumenter fra sykehusene, dokumenter fra tilsynsmyndighet, politiet, offentlige rapporter, offentlige dokumenter og faglitteratur. Vi har også hatt dialog med fagpersoner underveis.
Ved gjennomgang og systematisering av innhentet skriftlig dokumentasjon fant vi grunnlag for noen tema som vi ønsket å belyse nærmere i intervjuene. Vi gjennomførte 32 semistrukturelle, individuelle intervjuer med ledere på ulike nivå, kvalitetsrådgivere, leger, sykepleiere og pasient- og brukerombud. Vi hadde også samtaler med pårørende til tre pasienter.
Våre intervjuer baseres på KREATIV-metoden, som benyttes for å innhente nøyaktig, relevant og pålitelig informasjon (46). Vi tok lydopptak av alle intervjuene og systematiserte informasjonen i ettertid. Denne dannet grunnlag for vårt analysearbeid, der vi søkte etter forutsetninger som må være innfridd for at en uønsket hendelse skal bli meldt.
Som grunnlag for de delene av analysen som forklarer årsaker og årsakssammenhenger har vi benyttet AcciMap (47). Denne metoden synliggjør hvordan forhold på ulike organisatoriske nivåer påvirker hverandre. Tilnærmingen gir en helhetlig forståelse av årsakssammenhenger på ulike nivåer.
Etterpåklokskap en feilkilde som det er viktig å være bevisst. Det er sjelden mulig å teste årsaksforklaringene fullt ut. For å komme fram til anbefalinger som kan være til hjelp for pasienter og relevante for helsetjenesten utover de undersøkte avdelingene, har vi gjennomført dialogmøter og forankret funnene våre med aktører som har gitt oss verdifulle tilbakemeldinger og innspill.
Underveis i arbeidet med undersøkelsen har vi fått nyttige innspill fra Ukoms refleksjonspanel (48). Informantene har fått mulighet til å gå gjennom sitater vi har brukt. Videre er funn og utkast til anbefalinger drøftet med brukerorganisasjoner, fagorganisasjoner, virksomheter og fagmiljø. Hver aktør har stilt med to eller flere personer i møtene med oss. Vi har gjennomført dialogmøter med:
- Norsk Sykepleierforbund (NSF)
- Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (LFKP)
- Helsedirektoratet
- Riksrevisjonen
- Norsk Pasientforening
- Pasientskadeforeningen
- Tre sykehus/helseforetak