PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.
English pages (EN) Sámegiel skovi (SA)
Dominobrikker i tre. Brikkene faller mot den siste, som er stående. Blå bakgrunn.

Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser

12 Referanser

Publisert 23. mars 2023 Sist oppdatert 23. mars 2023

ISBN 978-82-8465-030-2

  1. Huuse CF, Berg R, Oddstad G. Rutinesjekken [Nettartikkel]. Oslo: VG [oppdatert 17. januar 2022; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/x8Xko8/rutinesjekken
     
  2. WHO. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance [Nettdokument ]. Geneve: World Health Organization [oppdatert 16. september 2020; lest 28. februar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338
     
  3. Donaldson L. An organisation with a memory. Clinical Medicine 2002;2(5):452-7. DOI: 10.7861/clinmedicine.2-5-452
     
  4. Aase K. Pasientsikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget; 2022. 
     
  5. Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual Saf Health Care 2004;13:3-9. DOI: 10.1136/qhc.13.suppl_2.ii3
     
  6. Hosar R, Deilkås ET, Røise O, Søfteland E. Vi trenger en nasjonal oversikt over alvorlige hendelser [Nettartikkel]. Oslo: Dagens Medisin [oppdatert 30. november 2021; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/vi-trenger-en-nasjonal-oversikt-over-alvorlige-hendelser/220678
     
  7. Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. Odense/Florida/Sydney: The Resilient Health Care Net; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf
     
  8. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). LOV-1999-07-02-61. Sist endret i: LOV-2022-12-16-92. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjeneste
     
  9. Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. LOV-2017-06-16-56. Sist endret i: LOV-2021-05-07-31. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-06-16-56?q=Lov%20om%20Statens%20unders%C3%B8kelseskommisjon
     
  10. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven). LOV-2017-12-15-107. Sist endret i: LOV-2022-05-20-29. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-12-15-107
     
  11. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). LOV-2011-06-24-30. Sist endret i: LOV-2021-06-18-97. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30
     
  12. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). LOV-1999-07-02-63. Sist endret i: LOV-2022-12-16-92. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63
     
  13. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV-1999-07-02-64. Sist endret i: LOV-2022-03-25-14. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=Helsepersonelloven
     
  14. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015. Oslo: Riksrevisjonen; 2016-2017. Dokument 3:2. Tilgjengelig fra: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2016-2017/selskapskontrollen2015.pdf
     
  15. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. FOR-2016-10-28-1250. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250
     
  16. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2018. Oslo: Riksrevisjonen; 2019-2020. Dokument 3:2. Tilgjengelig fra: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2019-2020/kontrollmedforvaltningenavstatligeselskaper2018.pdf
     
  17. Lipczak H, Schiøler TR. Rapporteringssystemer. I: Pedersen BL, Mogensen T, red. Patientsikkerhed - fra sanktion til læring. København: Munksgaard; 2003. s. 95-109. 
     
  18. Helsedirektoratet. Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Veileder til lov og forskrift. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten
     
  19. Ukom. Rapporter fra Ukom [Nettdokument]. Stavanger: Ukom [lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter
     
  20. Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Rundskriv. Oslo: Helsedirektoratet; 2023. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer
     
  21. Moen SM, Iden P. Vi må ha åpenhet om alvorlige hendelser. Tidsskr Nor Legeforen 2023;143(3):194. DOI: 10.4045/tidsskr.22.0780
     
  22. Frich JC, Spehar I. Ledelsesutvikling for leger. Tidsskr Nor Legeforen 2018. DOI: 10.4045/tidsskr.18.0645
     
  23. Spehar I, Frich JC, Kjekshus LE. Professional identity and role transitions in clinical managers. Journal of Health Organization and Management 2015;29(3):353-66. DOI: 10.1108/JHOM-03-2013-0047
     
  24. Edmondson AC. The fearless organization: Creating psychological safety in the workplace for learning, innovation, and growth. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons; 2019. 
     
  25. Brubakk K, Svendsen MV, Deilkås ET, Hofoss D, Barach P, Tjomsland O. Hospital work environments affect the patient safety climate: A longitudinal follow-up using a logistic regression analysis model. PLoS ONE 2021;16(10): e0258471. DOI: 10.1371/journal.pone.0258471
     
  26. Fitzgerald E, Cawley D, Rowan NJ. Irish staff nurses perceptions of clinical incident reporting. International Journal of Nursing and Midwifery 2011;3(2):14-21. 
     
  27. Oslo universitetssykehus: Delstrategi for pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring og arbeidsmiljø 2022-2025. Oslo: ous-hf.no [oppdatert 8. februar 2022; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/143457
     
  28. UNN: Strategi for Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2021–2025. Tromsø: unn.no [oppdatert 13. oktobert 2021; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://unn.no/Documents/Om-oss/UNN-strategi%202021-2025.pdf
     
  29. Helse Bergen: Om oss. Bergen: helse-bergen.no [oppdatert 22. januar 2021; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra:https://helse-bergen.no/om-oss
     
  30. Isachsen HB. Psykolog: – Mange steder aksepterer man litt for røff kommunikasjon. Dagens Medisin 16. november 2021 2021. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/barn-og-unge-eldre-ikke-bruk-folkehelse-folkehelse/psykolog-mange-steder-aksepterer-man-litt-for-roff-kommunikasjon/383311
     
  31. Braithwaite J, Herkes J, Ludlow K, Testa L, Lamprell G. Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open 2017;7(11):e017708. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017708
     
  32. Bang H. Organisasjonskultur. 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2020. 
     
  33. Solheim T. Fryktkultur skjuler seg bak dagens helseregime. Oslo: radikalportal.no [oppdatert 25. juni 2014; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://radikalportal.no/2014/06/25/fryktkultur-skjuler-seg-bak-dagens-helseregime/
     
  34. Internrevisjonen i Helse Vest RHF: Læring på tvers av uønskte hendingar. Stavanger: Helse Vest RHF; 2023. Internrevisjon. Tilgjengelig fra: https://helse-vest.no/om-oss/internrevisjon
     
  35. Fjærtoft JB, Advocaat-Vedvik J. Ufeilbarlighetskultur er en hindring for å snakke om uønskede hendelser. Dagens Medisin 7, juli 2021. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/ufeilbarlighetskultur-er-en-hindring-for-a-snakke-om-uonskede-hendelser/286784
     
  36. Lindekleiv H, Johannesen T, Bugge E. Varsler om alvorlige hendelser fra norske helseforetak 2011–17. Tidsskr Nor Legeforen 2019. DOI: 10.4045/tidsskr.17.1118
     
  37. Med åpne kort — Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Oslo: regjeringen.no; 2015. NOU 2015: 11.
     
  38. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 91 L (2010-2011): Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) 2011. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-91-l-20102011/id638731/
     
  39. Vårdhandboken. Lex Maria och Lex Sarah [nettdokument]. Stockholm: vardhandboken.se [oppdatert 26. mars 2021; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/avvikelse--och-riskhantering/lex-maria-och-lex-sarah/
     
  40. Bordvik M. Sykehuset brøt loven da Ella døde. – En katastrofe, sier KK-sjefen. [Nettartikkel]. Bergen: Bergens Tidende [oppdatert 10. juli 2022; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.bt.no/nyheter/lokalt/i/ALObEA/sykehuset-broet-loven-da-ella-doede-en-katastrofe-sier-kk-sjefen
     
  41. Norsk Pasientskadeerstatning: Undersøkelse av samsvar mellom NPE-saker og saker i sykehusenes meldesystemer 2014-2017. Oslo: NPE; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.npe.no/globalassets/dokumenter/pdf-publikasjoner-fra-npe/rapporter/2019-npe-saker-vs-meldesystem/2019-undersokelse-npe-saker-og-meldesystemer.pdf
     
  42. Jakobsen L. Usikkerheten – og frykten for å gjøre feil [Nettartikkel]. Oslo: Dagens Medisin [oppdatert 15. april 2022; lest 1. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/usikkerheten-og-frykten-for-a-gjore-feil/225193
     
  43. Helse- og omsorgsdepartementet. Mandat for utvalg: Evaluering av varselordningene for helse- og omsorgstjenestene [Nettdokument]. Oslo: Regjeringen; 2022. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dep/hod/org/styrer-rad-og-utvalg/varselutvalet/varselutvalgets-mandat/id2911302/
     
  44. Batalden PB, Stoltz PK. A Framework for the Continual Improvement of Health care: Building and Applying Professional and Improvement knowledge to test Changes in daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement 1993;19(10):424-47. DOI: 10.1016/S1070-3241(16)30025-6
     
  45. Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsguiden. Oslo: Helsedirektoratet; 2022. Tilgjengelig fra:https://www.itryggehender24-7.no/kvalitetsforbedring/forbedringsarbeid/her-kan-du-laste-ned-forbedringsguiden
     
  46. Rachlew A, Løken G-E, Bergestuen ST. Den profesjonelle samtalen. Oslo: Universitetsforlaget; 2020. 
     
  47. Rasmussen J. Risk management in a dynamic society: a modelling problem. Safety Science 1997;27(2-3):183-213. DOI: 10.1016/S0925-7535(97)00052-0
     
  48. Ukom. Refleksjonspanelet [Nettdokument]. Stavanger: Ukom [oppdatert 23. desember 2022; lest 7. mars 2023]. Tilgjengelig fra: https://ukom.no/om-ukom/refleksjonspanelet

Last ned / skriv ut:

Bla i rapporten:

Bla i rapporten: