PDF-versjon opprettes. Dette kan ta litt tid.
Bildemosaikk. Forsidebilder fra alle Ukoms rapporter. Øverst til venstre balkong med gitter. Nummer to fra venstre illustrasjon av mannlig pasient foran gruppe med helsepersonell. Nummer tre fra venstre er dominobrikker i tre og nummer fire fra venstre er to par hender som holder et rødt hjerte. I rekke to fra venstre er det en kvinne med blått hodesjal som ser ut havet med blå himmel. Bildet i midten på rad to er av en kvinnehånd og en mannshånd som holder mennesker i papir i hendene sine. Bilde helt til høyre i rad to øverst er av en gruppe mennesker foran en regnbuefarget vegg. Under regnbuebildet vises en mørk trappeoppgang med en person på vei opp med sneakers på  beina. Fra venstre i tredje rad en lite og stor silhuett av person i hettergenser. Nummer to fra venstre er en mann med headsett kledd i helseuniform foran en skjerm. Nummer tre fra venstre er en kvinnehånd som holder en barnehånd. Nummer fire fra venstre er en illiustrasjon av en mann som holder et brev. Nummer fem fra venstre er to nakne føtter som går i regnet på asfalt. Foto: Ukom/Skylight

Pårørende sikrer trygg behandling

5 Inkludering av pårørende i lærings- og forbedringsarbeid

Manglende inkludering av pårørende i systematisk etterarbeid etter den alvorlige uønskede hendelsen er et gjennomgående funn i de undersøkelsene Ukom har gjennomført. Det handler både om informasjon og åpenhet under behandlingsforløp der det tilkommer komplikasjoner, og om informasjon og involvering i konkrete lærings- og forbedringsarbeid etter den alvorlige uønskede hendelsen.

Rapporten "Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser" handler om ulike faktorer som forhindrer helsepersonell fra å varsle om uønskede pasienthendelser i sykehus (17). En mann i 50-årene, som i utgangspunktet var frisk og i god fysisk form, døde etter fem ukers sykehistorie, der det tilkom gjentatte livstruende infeksjoner (sepsis) etter en bukoperasjon. 

Dominobrikker i tre. Brikkene faller mot den siste, som er stående. Blå bakgrunn.
Fra rapporten "Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser". Foto: Shutterstock.

Pårørende varslet Helsetilsynet etter dødsfallet. Denne alvorlige uønskede hendelsen var ikke meldt internt, og sykehuset hadde heller ikke varslet myndighetene etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 a. Ektefelle ønsket at Ukom skulle undersøke saken for å belyse læringspotensialet i pasienthistorien. 

«Han var en enormt raus person som bestandig satte andre foran seg selv. Om dette kan føre til bedring i system og omsorg så er det noe han ville vært stolt av»

EKTEFELLE

Motstridende oppfatninger av hendelsesforløpet

Denne pasienthistorien illustrerer hvor motstridende pårørendes oppfatning av et behandlingsforløp kan være fra helsepersonells eller sykehusets oppfatning. I etterkant av dødsfallet var ektefellen og sykehuset uenige i sine forståelser av hendelsesforløpet. Ektefellen mente at sykehuset hadde gjort flere feil, mens sykehuset var av den oppfatningen at de hadde gjort det de kunne for å redde hennes mann. 

Dette misforholdet kan ha flere årsaker, men et overordnet tema knytter seg til kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient og pårørende. Vi finner lite dokumentasjon i pasientjournalen om hvilken informasjon pasienten og ektefellen fikk underveis i sykdomsforløpet. Kommunikasjonen var påvirket av begrensninger på grunn av pågående covid-pandemi. Pårørendes opplevelse med plutselig kritisk sykdom kombinert med besøksrestriksjoner og en følelse av ikke å bli hørt, førte til et særlig stort informasjonsbehov. 

«Han gikk ikke opp åtte etasjer, det er feil. Han gikk ikke opp, han tok heisen. Han ville ha med meg, men jeg fikk ikke lov (koronarestriksjoner). Han var ikke i tvil om det selv, at han ville være på sykehuset. Det at de skriver … Det er ikke sant, altså. Han klarte ikke å spise det de skriver. Han klarte ikke å gå opp de trappene»

EKTEFELLE

Ektefellen opplyser at mannen fortalte henne at han var sikker på at det hadde skjedd noe feil under operasjonen. Hun opplyser at hun først fikk informasjon om at det var gått hull på tarmveggen, samt funn av en vanskelig og sjelden bakterie noen dager etter operasjonen. 

Manglende informasjon om komplikasjoner

Kirurgiske komplikasjoner og andre komplikasjoner i et behandlingsforløp bør så raskt som mulig erkjennes og tas opp i en oppfølgingssamtale mellom pasient og kirurg. Dette er god praksis, uavhengig av om komplikasjonen skyldes en svikt i behandlingen eller oppstod "tilfeldig", og uavhengig av om komplikasjonen der og da ble håndtert på beste måte. Det er naturlig å gi informasjon om hvorvidt hendelsen meldes i det interne kvalitetssystemet og varsles til melde.no, og eventuelt foreslå kontakt med pasient- og brukerombud/Norsk pasientskadeerstatning. 

For å justere behandling underveis i et komplisert behandlingsforløp, er helsepersonell avhengige av å fange opp komplikasjoner og melde uønskede hendelser. Åpenhet og tydelig kommunikasjon overfor pasient og pårørende er viktige forutsetninger for en felles situasjonsforståelse. En slik forståelse er grunnlaget både for gode beslutninger i forløpet og for læring i ettertid.

Last ned / skriv ut: