Engasjement, etablert, endring. Tre stikkord som oppsummerer året vi har lagt bak oss, ifølge Ukoms ferske direktør, Andres Neset.
– Til tross for usikkerheten rundt Ukoms framtid, har organisasjonen klart å holde oppmerksomhet på samfunnsoppdraget, og medarbeiderne har vist et stort engasjement for å bidra til nasjonal læring gjennom undersøkelser og utadrettet arbeid, sier Neset.
Etter syv års drift opplever vi å ha blitt en etablert og etterspurt aktør innen pasientsikkerhet.
Året i korte trekk:
- Publiserte tre rapporter – førte til offentlig interesse og debatt
- Fire andre undersøkelser har pågått i store deler av 2025, og ytterliggere to ble startet mot slutten av året
- 62 eksterne foredrag og innlegg
- Mottok 1 953 varsler og bekymringsmeldinger
- Bidratt på nasjonale og internasjonale konferanser og læringsarenaer knyttet til pasientsikkerhet
- Fire skriftlige spørsmål i Stortinget: Spørsmålene er knyttet til våre rapporter eller organiseringen av Ukom.
- Systematisk evaluering etter hver undersøkelse er gjennomført – brukt internt til læring og forbedring
- 25 heltidsansatte totalt, og tre i deltidsstillinger – to eksterne rekrutteringer og en intern rekruttering i løpet av året
Rapporter og utadrettet arbeid går hånd i hånd
I løpet av fjoråret gav Ukom ut tre rapporter. Den første rapporten «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima» viser betydningen av et godt ytringsklima for pasientsikkerheten. Den bygger på bekymringsmeldinger fra helsepersonell som opplever at det er utrygt å si fra om kritikkverdige forhold og at det ikke nytter å si ifra.
Videre ble rapporten «Pasientsikkerhet for personer med alvorlig utviklingshemming» gitt ut. Den viser at personer med alvorlig utviklingshemming har behov som på flere områder tilsvarer barns, mens de lever som voksne i et system som ikke er tilpasset deres kognitive forutsetninger. Samtidig finner vi at rettsikkerhetsordninger for denne gruppen er under press på en slik måte at det påvirker pasientsikkerheten.
På tampen av året gav Ukom ut rapporten «Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser». Rapporten tar opp ulike utfordringer helse- og omsorgstjenesten har knyttet til virksomhetsinterne undersøkelser når alvorlige hendelser har skjedd.
På bakgrunn av de lovendringer som kommer i den nye meldeordningen sommeren 2026 gir denne rapporten kunnskap som er relevant når ny praksis skal utformes. Allerede tidlig i 2026 har vi fått tilbakemelding om at rapporten og læringsmateriell blir brukt som underlagsmateriale for Helsedirektoratets innsiktsarbeid. Rapporten er også tatt inn på pensum ved studiet granskingsmetodikk ved Universitetet i Stavanger (UiS).
Samtidig med publisering av rapporter vurderer vi vårt utadrettede arbeid som svært viktig for å nå ut med kunnskap fra våre rapporter og arbeid. Vi erfarer at nye rapporter blir tatt godt imot, og også at tidligere rapporter beholder aktualitet.
Ny direktør
Etter sju år er grunnlaget lagt. Pål Iden ble takket av som Ukoms første direktør på et eget fagseminar i desember. Andres Neset tok over som direktør av Ukom fra 2. mars 2026. Det gir muligheter til å se på organisasjonen med nye øyne.
– Vi har stor tro på at den rollen Ukom har er viktig for læring og forebygging av alvorlige uønskede hendelser. Selv om Norge har et av verdens beste helsevesen, skjer det fremdeles for mange alvorlige hendelser. Det er et stort potensiale for å få den sikkerhetsfaglige tenkningen mer integrert i hele sektoren, sier Neset.
Neset viser til Helsedirektoratets rapport «Pasientskader i Norge 2024 – målt med Global Trigger Tool», som viser at det i 2024 oppsto pasientskade ved 12 prosent av sykehusoppholdene ved somatiske sykehus i Norge.
Pågående undersøkelser
I 2025 arbeidet vi med flere undersøkelser som etter planen skulle publiseres i 2025. Fire av disse har fått forskjøvet publiseringstidspunkt til 2026:
- Fengselshelsetjenester
- Pasientbehandling i sykehus
- Helsehjelp til mennesker med alvorlige ruslidelser
- Pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenester til eldre i sykehjem
– Vi har flere undersøkelser under arbeid som vil bli publisert de neste månedene. Blant annet skal vi gi ut rapporter om fengselshelsetjenester, om preoperative vurderinger og om tjenester i sykehjem. I utvelgelsen av tema er vi opptatt av læringspotensiale, og de kommende rapportene blir et godt utgangspunkt for nasjonal læring, sier direktøren.