Engasjement, etablert, endring. Tre stikkord som oppsummerer året vi har lagt bak oss.
Året 2025 var i stor grad et positivt år for Ukom og vårt arbeid med samfunnsoppdraget – bidra til bedre pasientsikkerhet gjennom læring og forebygging av alvorlige hendelser.
For pasientsikkerhetsarbeidet i Norge er det viktig at Ukom ble opprettholdt som en uavhengig kommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Til en viss grad har usikkerheten rundt Ukoms framtid tatt energi fra organisasjonen og påvirket framdrift og utviklingsarbeid. Likevel har organisasjonen klart å holde oppmerksomheten på samfunnsoppdraget, og medarbeiderne hos Ukom har vist et stort engasjement for å bidra til nasjonal læring gjennom undersøkelser og utadrettet arbeid.
Etter syv år opplever vi å ha blitt en etablert og etterspurt aktør innen pasientsikkerhet.
Vi har kontinuerlig oppmerksomhet på forbedring av undersøkelsesprosessen, hvordan vi følger opp denne og ellers utvikling av organisasjonen. Ukom er en kompetanseorganisasjon og har jobbet mye med å videreutvikle vår kompetanse. Samtidig jobber vi med hvordan vi gjennom metodefleksibilitet kan få til ulike typer undersøkelser. Som mange andre har også Ukom utforsket hvordan kunstig intelligens kan bidra til økt effektivitet og kvalitet.
Vi legger stor vekt på å samarbeide med hele helse- og omsorgstjenesten, og pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner i særdeleshet. Vi ansatte i 2025 en ny leder for pasient- og brukererfaring. Det er en viktig rolle i Ukom for å ivareta god involvering i undersøkelsene og for å kunne utvikle vårt strategiske samarbeid. Pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner bidrar med erfaringer og perspektiver som gir verdifulle innspill i vårt arbeid.
Rapporter og utadrettet arbeid går hånd i hånd
I løpet av fjoråret gav Ukom ut tre rapporter. Den første rapporten «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima» viser betydningen av et godt ytringsklima for pasientsikkerheten. Den bygger på bekymringsmeldinger fra helsepersonell som opplever at det er utrygt å si fra om kritikkverdige forhold og at det ikke nytter å si ifra.
Videre ble rapporten «Pasientsikkerhet for personer med alvorlig utviklingshemming» gitt ut. Den viser at personer med alvorlig utviklingshemming har behov som på flere områder tilsvarer barns, mens de lever som voksne i et system som ikke er tilpasset deres kognitive forutsetninger. Samtidig finner vi at rettsikkerhetsordninger for denne gruppen er under press på en slik måte at det påvirker pasientsikkerheten.
På tampen av året gav Ukom ut rapporten «Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser». Rapporten tar opp ulike utfordringer helse- og omsorgstjenesten har knyttet til virksomhetsinterne undersøkelser når alvorlige hendelser har skjedd. På bakgrunn av de lovendringer som kommer i meldeordningen i 2026 gir denne rapporten kunnskap som er relevant når ny praksis skal utformes.
Samtidig med publisering av rapporter vurderer vi vårt utadrettede arbeid som svært viktig for å nå ut med kunnskap fra våre rapporter og arbeid. Vi erfarer at nye rapporter blir tatt godt imot, og også at tidligere rapporter er aktuelle.
Ny direktør
Etter sju år er grunnlaget lagt. Pål Iden ble takket av som Ukoms første direktør på et eget fagseminar i desember. Andres Neset tok over som direktør av Ukom fra 2. mars 2026. Det gir muligheter til å se på organisasjonen med nye øyne.
Fortsatt behov for å styrke pasientsikkerheten
En ny rapport fra Imperial College London viser at Norge fortsatt er på 1. plass innen pasientsikkerhet blant 38 OECD-land i 2025. I rapporten blir Ukoms rolle trukket fram. Arbeid med pasientsikkerhet må skje kontinuerlig. Helsedirektoratets rapport «Pasientskader i Norge 2024 – målt med Global Trigger Tool» viser at det i 2024 oppsto pasientskade ved 12 prosent av sykehusoppholdene ved somatiske sykehus i Norge.
Det skjer fremdeles for mange alvorlige uønskede hendelser. Dette er vi forpliktet til å arbeide for å redusere. Helse- og omsorgstjenesten er en stor og kompleks sektor, og god pasientsikkerhet krever langsiktig arbeid fra mange ulike aktører.
Ukom arbeider utelukkende med læring etter alvorlige hendelser og alvorlige forhold. Det er viktig for pasientsikkerheten at Norge har en instans som ser på hvordan hele systemet fungerer – fra en armlengdes avstand. Det er også viktig for virksomheter og for helsepersonell at de kan henvende seg til en sanksjonsfri kommisjon, som representere et trygt rom for å skape åpenhet om det som går galt.
Andres Neset
Direktør, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten