Hovedmålene ble oppnådd i 2025, i tråd med vår virksomhetsplan.
Rapporter og undersøkelser
Ukom har gitt ut tre rapporter i 2025. Rapportene tar for seg ulike pasientsikkerhetsutfordringer i helse- og omsorgstjenesten. Hver enkelt rapport er kort presentert, sammen med noen resultater knyttet til den enkelte rapport.
Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima
Rapporten undersøker hvordan ytringsklimaet i helse- og omsorgssektoren påvirker pasientsikkerheten. Den bygger på bekymringsmeldinger fra helsepersonell som opplever at det er utrygt å si fra om kritikkverdige forhold og at det ikke nytter å si ifra. Et åpent ytringsklima, preget av psykologisk trygghet og ytringseffektivitet, er avgjørende for å fange opp og lære av uønskede hendelser.
Hovedfunnene i rapporten er:
- Mange medarbeidere opplever frykt for sanksjoner og manglende støtte når de ytrer seg.
- Dårlig ytringsklima kan føre til pasientskader, forsinket behandling og økt sykefravær.
- Ledere står ofte i en svært presset situasjon med stramme økonomiske rammer, rollekonflikter, krevende drifts- og bemanningsutfordringer. De kan mangle støttefunksjoner, både medisinskfaglig og ledelsesfaglig. Dette går ut over arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet og i stor grad også arbeidsmiljøet.
- Faktorer som ufin kommunikasjon, uklarhet rundt lojalitet og ytringsfrihet, og omdømmehensyn svekker ytringsklimaet.
Temaet ytringsklima er komplekst og lar seg ikke løse med enkle tiltak. Samtidig er ytringsklima viktig, både for pasienter, brukere og medarbeidere, og det har stor verdi at temaet settes på dagsorden. Rapporten peker på og løfter fram ulike forhold som det er viktig å jobbe med. Det handler blant annet om lederskap, styrking av målinger og tilbakemeldingssløyfer på kvalitet, pasientsikkerhet og ytringsklima, økt bevissthet om juridiske rammer for ytringsfrihet og å fremme «kindness» og respekt som kjerneverdier i organisasjonskulturen.
Ukom har holdt en rekke foredrag og innlegg om rapporten for tillitsvalgte og ledere i tjenesten, blant annet for sykehjemsetaten i Oslo kommune. Finnmarkssykehuset, Nasjonalt møte Kliniske etikk-komiteer (KEK), Nevroklinikken Haukeland universitetssykehus, og tillitsvalgtseminaret i Fellesorganisasjonen (FO). Rapporten dannet grunnlag for spørsmål i Stortinget til helse- og omsorgsministeren.
Hvem forstår meg? Pasientsikkerhet for personer med alvorlig utviklingshemming
Rapporten viser at det er behov for økt kompetanse om utviklingshemming i helse- og omsorgstjenesten. Det er også behov for tydeligere føringer for ledsagerordningen ved sykehusinnleggelser.
Rapporten tar utgangspunkt i historien til en ung mann, som vi har kalt Andreas. Han hadde alvorlig utviklingshemming og sammensatte helseutfordringer. Andreas var avhengig av personer som kjente ham godt for å kunne tolke og forstå ham, og som kunne fange opp behovene hans. Han var sårbar for stress og endringer og var redd for å være alene. Flere ganger spurte Andreas om hvem som skulle passe på han.
Rapporten viser at personer med alvorlig utviklingshemming lever som voksne i et system som ikke alltid er tilpasset deres kognitive og kommunikative forutsetninger. De er avhengige av trygghet, forutsigbarhet og kontinuitet – og av mennesker som kjenner dem godt. Når disse behovene ikke blir møtt, kan det få alvorlige konsekvenser for helsen og livskvaliteten deres. Det overordnede spørsmålet er hvordan pasientsikkerheten til mennesker med alvorlig utviklingshemming, en gruppe med omfattende bistandsbehov, lav synlighet og få sterke talspersoner, kan bli ivaretatt?
Tre hovedfunn peker seg ut:
- Manglende kompetanse i og tilrettelegging av tjenestene: Det er store variasjoner i kompetansenivået blant ansatte, og mange mangler relevant utdanning. Dette svekker evnen til å gi individuelt tilpassede og kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester.
- Sårbart samarbeid med pårørende: Foreldre med livslang omsorgsrolle sitter på unik kunnskap om sine barn, men opplever ofte å bli definert som «vanskelige» i samhandlingen med tjenesten. Uten systematisk pårørendesamarbeid risikerer tjenestene å miste verdifull innsikt og støtte.
- Et presset sikkerhetsnett: Klage- og tilsynssystemet i den offentlige forvaltning skal fungere som et sikkerhetsnett. Klageprosesser er tidkrevende og kompliserte, og lang saksbehandlingstid kan føre til at nødvendige tjenester uteblir. Dette svekker både pasientsikkerheten og tilliten til systemet.
Basert på funnene ga Ukom fem anbefalinger som kan styrke pasientsikkerheten. I tillegg løfter vi fram flere og konkrete læringspunkter direkte til tjenestene. Rapporten ble publisert i september 2025.
Ukom har hatt en rekke presentasjoner av rapporten, blant annet samlet Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) Vestland brukerrepresentanter til dialogsamling med utgangspunkt i rapporten. Vi har holdt innlegg og presentert rapporten på SOR-konferansen. Vi deltok også i en egen episode i podcasten «Vernepleierpodden» i forbindelse med publiseringen. Rapporten er pensum ved studier på OsloMet.
Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser
Rapporten viser at det er variasjon både i kompetanse og hva slags ressurser virksomhetene har for arbeidet. Mange opplever slike gjennomganger som krevende, og det kan være vanskelig å involvere alle berørte parter. Helse- og omsorgstjenestene har en lovfestet plikt til å gjennomgå disse for å forebygge tilsvarende hendelser. Målet med slike hendelsesgjennomganger er å skape organisatorisk læring for å styrke pasientsikkerheten.
Rapporten understreker viktigheten av å innta et systemperspektiv for å fremme læring og forbedring. Systemperspektiv, et begrep fra sikkerhetsfaglig metode, handler om hvordan ulike deler av tjenesten virker sammen og påvirker hverandre. Funnene bygger på gjennomganger av tjenestens hendelsesanalyser, intervjuer, dialog med tjenestene og innspill fra fagmiljøer.
Rapporten viser at når helse- og omsorgstjenesten strever med å innta systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser, kan forklaringene bli begrenset til enkeltpersoner og årsaker nært knyttet til selve hendelsen. Dette kan føre til at tiltakene som blir foreslått i liten grad endrer bakenforliggende forhold som medvirket til den alvorlige uønskede hendelsen.
Ukom ga to anbefalinger i rapporten.
- Helsedirektoratet oppdaterer og videreutvikler publikasjonen Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten i tråd med Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser.
- Helsedirektoratet tar initiativ til å samle sikkerhetsfaglige miljøer for å supplere håndboken med systemrammeverk og relevante verktøy. I tillegg anbefaler Ukom at helse- og omsorgstjenesten og Statsforvalterne styrker kompetansen både i å forstå hva systemperspektiv innebærer og i å anvende dette når de gjennomfører gjennomganger etter alvorlige uønskede hendelser.
Rapporten er et resultat av funn i en pågående undersøkelse. Problemstillingen og funnene kommer også fra flere tidligere undersøkelser. Dette er bakgrunnen for beslutningen om å gi ut en egen rapport om systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser.
Sommeren 2026 kommer en ny meldeordning som tydeliggjør helse- og omsorgstjenestenes ansvar til å gjennomgå alvorlige hendelser ytterligere. Målet med rapporten er å gi innspill til forberedelsene til den nye ordningen og til tjenestenes arbeid med gjennomganger etter alvorlige hendelser. Rapporten ble publisert i desember 2025.
Siden rapporten ble lansert mot slutten av 2025 vil hovedvekten av oppfølging og formidling skje og fortsetter i 2026. Allerede tidlig i 2026 har vi fått tilbakemelding om at rapporten og læringsmateriell blir brukt som underlagsmateriale for Helsedirektoratets innsiktsarbeid i forbindelse med ny meldeordning som trer i kraft 1. juli 2026. Rapporten er tatt inn og er på pensum ved studiet granskingsmetodikk ved Universitetet i Stavanger (UiS).
Pågående undersøkelser
I 2025 arbeidet vi med flere undersøkelser som etter planen skulle publiseres i 2025. Fire av disse har fått forskjøvet publiseringstidspunkt til 2026:
- Fengselshelsetjenester
- Pasientbehandling i sykehus
- Helsehjelp til mennesker med alvorlige ruslidelser
- Pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenester til eldre i sykehjem
Utadretta aktiviteter - eksterne aktiviteter
Relasjonsbygging og utadretta aktiviteter
Dialog- og forankringsmøter med relevante aktører er en sentral del av vår sikkerhetsfaglige undersøkelsesmetode. Vi holder slike møter gjennom hele undersøkelsesprosessen. Her drøfter vi funn og anbefalinger med fagfolk, helseledere, pasient- og brukerorganisasjoner, yrkesorganisasjoner, forskere og fagmiljøer som blir berørt av undersøkelsene våre. Slik får vi viktige innspill til forbedringsområder både på tjeneste- og sektornivå. Dette bidrar til at rapportene våre er relevante og nyttige, og at anbefalingene treffer godt.
Interessen for Ukoms arbeid er stor. I 2025 holdt vi 62 innlegg og presentasjoner på fagkonferanser, temadager, fagmøter og undervisningsprogrammer. Vi delte erfaringer fra våre undersøkelser og rapporter, underviste i sikkerhetsfaglig granskingsmetode for høyskoler og universitet, spesialisthelsetjenesten, kommuner og statsforvaltere og forvaltningsorgan og undersøkelsesordningen Nasjonal enhet for undersøkelse av svikt mot barn (NUBA). Vi har spesielt delt innsikt og kunnskap om vårt sikkerhetsfaglige arbeid og metodikk med blant andre Riksrevisjonen, Sjøfartsdirektoratet, og Bane NOR. Samlet sett har vi fått verdifulle tilbakemeldinger fra helse- og omsorgssektoren, både på vårt arbeid og på utfordringer tjenestene står i.
Vi deltok også i 2025 i programkomiteen til den nasjonale pasientsikkerhetskonferansen. Vi hadde ansvaret for parallellsesjonen «Forbedring handler om historien vi forteller: Språk- og litteraturvitenskap som verktøy for bedre pasientsikkerhet». I denne sesjonen samarbeidet vi med Institutt for lingvistiske, litterære og estetiske studier ved Universitetet i Bergen, Institutt for språk og litteratur, UiT, Norges arktiske universitet og Equinor. Dette var en tverrfaglig sesjon om hvordan vi kan bruke språk og historiefortelling som sikkerhetsfaglig metode. Sesjonen er tilgjengelig i opptak, og fikk svært gode tilbakemeldinger.
I desember arrangerte vi Ukom‑konferansen, med deltakere fra hele landet. Målet var å styrke kunnskapen om sikkerhetsfaglig undersøkelsesmetodikk, belyse pasient- og pårørendeperspektiver og samle aktører i feltet til felles læring og refleksjon. Konferansen markerte også avslutningen for direktør etter hans siste år i Ukom.
Vi bidro også på internasjonale konferanser, webinarer og andre læringsarenaer knyttet til uavhengige sikkerhetsfaglige undersøkelser for bedre pasientsikkerhet i løpet av 2025. Det er stor internasjonal interesse for Ukoms arbeid og for konseptet med uavhengige granskinger for læringsformål i helse- og omsorgstjenesten.
Ukom deltar i det internasjonale nettverket International Patient Safety Investigation Bodies (IPSON), som består av ikke‑sanksjonerende aktører fra hele verden. I 2025 ble det holdt seks møter i nettverket. Ukom deltok på alle.
Vi deltar også i det nordiske samarbeidet mellom statlige aktører som arbeider med pasientsikkerhet, læring og ikke‑sanksjonerende undersøkelser etter alvorlige hendelser. Det ble gjennomført to nordiske nettverksmøter i 2025, og Ukom deltok på ett av disse.
Vi har fortsatt et tett samarbeid med vår engelske søsterorganisasjon, Health Services Safety Investigations Body (HSSIB). Vi samarbeider om metodeutvikling, kompetanseheving, formidling og også erfaringsdeling fra undersøkelser mellom de to landene.
Kommunikasjon og formidling
Satsingen på formidling av Ukoms aktiviteter og arbeid fortsatte i 2025. Det er publisert mer innhold i våre kanaler. Kunnskapsdeling og formidlingsaktiviteter er gjennomgående temaer. Resultatet er en dobling i antall følgere på LinkedIn, inkludert økt engasjement knyttet til innholdet. Antallet følgere og engasjement er også økende på Facebook.
Ukom utviklet og laget, i samarbeid med ekstern leverandør, en animasjonsfilm om Ukom. Informasjonsfilmen beskriver Ukoms oppdrag og arbeid. Filmen blir brukt i eksterne presentasjoner, og i dialogmøter med ulike organisasjoner. Det er også laget en engelsk versjon av filmen.
Ukom har inngått avtale med ny teknisk leverandør for nettsiden. I løpet av 2025 er det gjennomført workshop med sikte på å videreutvikle funksjonalitet og innhold på nettsiden. Blant annet knyttet til å legge til rette for enklere navigasjon i rapporter, og videreutvikling av designelementer til rapportene. Arbeidet videreføres i 2026.
Det ble ingen utgivelser av rapporter på nynorsk som planlagt i 2025. Det betyr at Ukom ikke oppfyller det samlede kravet om bruk av nynorsk i publikasjoner og dokumenter. Ukom jobber aktivt med å sikre at språket i rapportene er i tråd med prinsippene for klarspråk. Vi har laget en egen språkveileder som gjenspeiler målsettingen om å sikre et klart og tydelig språk, spesielt i rapportene. Dette arbeidet inngår også som en del av prosjektarbeidet for innføring av kunstig intelligens (KI) i organisasjonen.
Spørsmål i Stortinget
Det ble stilt fire spørsmål i Stortinget som enten gjelder Ukoms rapporter, henviser til Ukoms rapporter eller organiseringen av Ukom som virksomhet. Spørsmålene er rettet til helse- og omsorgsministeren.
Tema for spørsmålene er
- tillit i helsetjenesten, med henvisning til rapporten «Overgrep forkledd som behandling
- ytringsfrihet og verneombud, med henvisning til rapporten «Trygg pasientbehandling krever et åpent ytringsklima»
- to spørsmål knyttet til Ukoms organisering og arbeidsmetoder
Ukoms refleksjonspanel
Refleksjonspanelet gir innspill til Ukoms arbeid, i strategiske valg og prioriteringer, fag- og rolleutøvelse. Refleksjonspanleten skal bidra til at Ukoms undersøkelser får relevans og nytte for helse- og omsorgstjenesten. Panelet kan ikke instruere Ukom, men innspillene fra panelet skal bidra med viktige perspektiver og kritiske spørsmål til vårt arbeid. Vi omtaler gjerne panelet som våre kritiske venner.
Medlemmer i refleksjonspanelet i 2025:
Medlem | Periode |
Reidun Førde, leder | 2023-2025 |
Anne-Lise Kristensen | 2023-2025 |
Simone Kienlin | 2023-2025 |
Tove Gundersen | 2023-2025 |
Jan Abel Olsen | 2023-2025 |
Lars Lien | 2023-2025 |
Marte Kvittum Tangen | 2023-2025 |
Lill Sverresdatter Larsen | 2023-2025 |
Bushra Ishaq | 2022-2024 |
Ester Espeset | 2022-2024 |
Arnt Egil Ydstebø | 2022-2024 |
Jørgen Dahlberg | 2022-2024 |
Hanne Sigrun Byring | 2024-2026 |
Tonje Elisabet Hansen | 2024-2026 |
Jannicke Mellin-Olsen var medlem i refleksjonspanelet fra 2023 og fram til hun døde 07.02.2025.
Medlemmene oppnevnes for to år om gangen, og i maksimalt tre perioder. Fire av medlemmene skulle etter planen har blitt re-oppnevnt i 2025, men dette ble utsatt på grunn av det kommende direktørskifte tidlig 2026. Det er Ukoms direktør som oppnevner medlemmer til refleksjonspanelet.
Det gjennomføres to heldagssamlinger med refleksjonspanelet hvert år, vår og høst. Refleksjonspanalet har gitt grundige og verdifulle innspill til alle undersøkelsene våre. Disse tilbakemeldingene gis skriftlig eller i egne møter.
Brukerinvolvering
Ukom har i 2025 arbeidet målrettet for å styrke og systematisere brukerinvolveringen slik at pasienter, brukere og pårørende får en tydelig stemme i våre undersøkelser og i vårt strategiske arbeid. Dette arbeidet har vært en integrert del av både pågående og planleggingen av nye undersøkelser, og vi har lagt særlig vekt på å løfte brukerperspektivet tidlig i undersøkelsesprosessene. Vi jobber kontinuerlig med å styrke kontakten med bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner, som bidrar med erfaringer og perspektiver som gir verdifulle innspill i våre undersøkelser.
Høsten 2025 ansatte Ukom en ny leder for bruker- og pårørendeinvolvering. Rollen skal styrke mer systematisk forankring av pasient- bruker- og pårørendeperspektivet på tvers av undersøkelser, fagutvikling og strategisk arbeid.
Varsler og bekymringsmeldinger til Ukom
Tabellen under viser en oversikt over de ulike typer varsler som er registrert i våre systemer.
| 2019* | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | 2025 |
Lovpålagte varsler | 449 | 871 | 1 225 | 1 357 | 1 353 | 1 278 | 1 257 |
Varsler fra pasienter, brukere og pårørende via Helsenorge.no |
|
| 27 | 474 | 834 | 741 | 639 |
Bekymringsmeldinger om alvorlige forhold via ukom.no | 81 | 78 | 96 | 143 | 98 | 84 | 60 |
Sum | 530 | 949 | 1 938 | 1 974 | 2 285 | 2 103 | 1 953 |
*For perioden 01.05.19 til 31.12.19
Ukom mottar direktemeldinger fra pasienter, pårørende, ansatte eller ledere, via meldeknapp på Ukom.no. Inngangen til meldingsknappen er godt synlig og på prioritert plassering på nettsiden. Nedgangen i antallet bekymringsmeldinger fra 2024 til 2025 skyldtes en feil som oppstod i 2025. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 4.
De som melder via Ukom.no får autosvar på at bekymringsmeldingen er mottatt, og at de blir kontaktet dersom Ukom starter en undersøkelse. I autosvaret er det informasjon om andre offentlige organer den enkelte kan kontakte dersom varselet/meldingen er knyttet til forsvarlig helsehjelp.
Organisasjon
Personal
Det er 25 heltidsansatte i Ukom per 31.12.2025. I tillegg har vi tre ansatte i 20 prosentstillinger, som til daglig arbeider i klinisk praksis.
I løpet av året rekrutterte vi en leder for pasient- og brukererfaring. I tillegg har vi ansatt en seniorrådgiver innenfor gransking og en kommunikasjonsrådgiver. Vi opplever god tilgang på høyt kvalifisert personell og tolker det som at Ukom blir opplevd som en attraktiv arbeidsplass.
Sykefraværet var i 2025 på totalt 5,9 prosent. Korttidsfraværet var på 2,5 prosent. Sykefraværet blir fulgt opp av ledere og gjennom AMU.
Kompetansetiltak og metodeutvikling
Kompetanseutvikling har vært en prioritet i Ukom helt siden starten. Fra oppstart har vi arbeidet systematisk og målrettet med å bygge opp faglighet parallelt med gjennomføringen av undersøkelser. Et sentralt resultat av dette arbeidet er at vi har utviklet et eget rammeverk for sikkerhetsfaglige undersøkelser i helse- og omsorgstjenesten. Dette har vi utarbeidet selv, i tett samarbeid med Health Services Safety Investigations Body (HSSIB), Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger (UiS) og Havarikommisjonen.
I 2025 har vi hatt særlig oppmerksomhet på å styrke kompetansen innen SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety). SEIPS gir et strukturert rammeverk for å forstå samspillet mellom strukturer, prosesser og utfall i helse- og omsorgssektoren, og brukes aktivt i design av undersøkelser og intervjuguider.
For å bygge denne kompetansen har vi sendt medarbeidere på kurs i regi av HSSIB og NHS i England. I tillegg har vi hatt fagpersoner fra HSSIB på besøk hos oss i Norge for å gjennomføre et tre dagers kurs for alle ansatte i Ukom. Dette har gitt oss en felles metodisk plattform og styrket kvaliteten på arbeidet vårt ytterligere.
Vi har også i 2025 jobbet aktivt med kompetanseutveksling med sikkerhetsfaglige miljø i næringer utenfor helse- og omsorgstjenesten. Vi har opprettet et fagnettverk med BaneNor, der vi har gjennomført en faglig workshop sammen med BaneNors avdeling for undersøkelse og analyse. Dette skal videreføres i 2026. Vi har fått undervisning i HOP (Human and Organisational Performance) for industrien fra Kristian Gould i Equinor. I tillegg har vi bidratt inn i prosjektet «Språk i sikkerheitsarbeid: læring av uønskte hendingar» som er et prosjekt ved Universitetet i Bergen som undersøker språklig og tekstlig framstilling av uønskede hendelser ut fra et læringsperspektiv. Studien er tverrfaglig og omfatter språk- og litteraturvitenskap kombinert med bidrag fra blant annet psykologi, organisasjonsteori og sikkerhetsfaget.
Det er også gjennomført ulike individuelle, kompetansehevende tiltak, som videreutdanning og hospitering.
Ved nyansettelser blir det gjennomført en serie opplæringstiltak. Temaene i opplæringspakken er intervjumetodikk, datainnsamling, analyseverktøy og modeller, sikkerhetsteori, forbedringskunnskap, pasient - og brukerperspektiv og forvaltningskunnskap.
Digital utvikling (IT-prosjekter)
Ukom har et godt samarbeid med Norsk Helsenett om drift og utvikling av systemstøtte til arbeidsprosessene våre og drift av våre møterom. Våre løsninger har siden 2024 vært skybaserte, og vi opplever at dette også er en kostnadseffektiv løsning. De skybaserte løsningene gjør det mulig å videreutvikle systemstøtten og forenkle og automatisere. Dette er arbeid som skjer kontinuerlig.
Hovedprosjektet i 2025 har vært å kartlegge og utforske muligheter for bruk av kunstig intelligens (KI) i arbeidsprosessene våre. Vi har valgt å starte med Copilot og har hatt en gruppe som har pilotert i 2025. Copilot blir rullet ut til alle ansatte våren 2026.
Bruk av KI har ikke gitt nettogevinster i 2025. Vi er fremdeles i startgropen, men ser at KI vil gi oss mulighet for effektivisering av deler av arbeidet vi gjør i undersøkelsene.